Analyse d'articles scientifiques


Méthodes, techniques et outils pédagogiques

12 conseils pour questionner efficacement dans la formation médicale

12 tips for effective questioning in medical education, Pylman et Ward (2020), Medical Teacher - par Mathieu LORENZO

Questionner les étudiants en salle de cours ou en stage est l'une des stratégies les plus répandues et les plus efficaces dans la formation des futurs professionnels de santé. Il arrive cependant qu’un questionnement mal réalisé ne favorise pas les apprentissages des étudiants. Dans cet article, les auteurs développent, à partir des données scientifiques disponibles, de nombreux conseils pratiques pour un questionnement efficace. 

Parmi ceux-ci, le fait d'encourager les autres étudiants à co-construire l’évaluation de la réponse est intéressant. Imaginons que vous demandiez à un étudiant comment il prendrait en charge une découverte d’hypertension. L'intéressé répond qu’il débuterait par des mesures hygiénodiététiques. Vous pourriez alors poser la question suivante aux autres étudiants : « Est-ce que quelqu’un peut m’expliquer en quoi c’est une bonne option actuellement ? » Cette stratégie vise à prolonger la discussion avec les étudiants et à favoriser le développement d'une pensée critique. 

Une autre proposition est de donner du temps aux étudiants pour répondre. Des travaux ont montré que les enseignants n’attendent en moyenne qu’une seconde avant de donner des indices ou la réponse, après avoir posé une question ! Laisser trois secondes [note de la rédaction : d'autres travaux estiment le temps nécessaire entre six et dix secondes] a montré de nombreux bénéfices, parmi lesquels augmenter la longueur des réponses et faciliter la verbalisation de futures questions ou réflexions. 

Un article intéressant qui interroge une tâche considérée comme basique et routinière dans la formation des professionnels de santé. Pourtant, il y a bien souvent matière à améliorer ses pratiques de questionnement.

Indépendants et connectés : une exploration qualitative de l'expérience d'utilisation de podcasts éducatifs par les internes

Independent and interwoven: a qualitative exploration of residents’ experiences with educational podcasts, Riddell et al. (2020), Academic Medicine - par Elodie HERNANDEZ

Riddell et al. se sont intéressés à l'utilisation de podcasts (un enregistrement sonore et/ou vidéo accessible en ligne) dans la formation des internes de médecine d'urgence. Les auteurs ont étudié les motivations des utilisateurs de podcasts et la façon dont cet outil peut être source d'apprentissages. Il s'agit donc d'éclairer une pratique courante pour en rechercher les bien-fondés.

La méthode qualitative décrite dans l'article est remarquable. Elle a rassemblé six auteurs : cinq chercheurs familiers des podcasts et un chercheur chevronné en méthodes qualitatives, avec une expérience anthropologique. Des entretiens semi-directifs d'environ une heure ont été réalisés avec les internes. Les verbatims ont été co-codés par quatre auteurs. Les résultats ont été mis à disposition d'un groupe d'interviewés, afin d'attester de l'authenticité et du sens donné aux verbatims. Les participants étaient des internes en médecine d'urgence issus de trois universités (deux aux Etats-Unis et une au Canada). Cette spécialité a été choisie, car l'usage des podcasts y est courant et les podcasts en médecine d'urgence sont nombreux.

Seize entretiens ont permis d'identifier trois thèmes principaux :
- le podcast permet un engagement opportun
- le podcast crée un sentiment d'appartenance à un groupe
- le podcast permet des apprentissages personnalisés.

L'engagement opportun correspond au fait de pouvoir réaliser un apprentissage perçu comme "facile", qui nécessite une moindre concentration qu'une lecture, par exemple. En raison de son aspect mobile et pratique, il permet le "multitasking" : l'apprenant peut écouter le podcast tout en conduisant ou en rangeant sa cuisine... Les interviewés reconnaissent volontiers la dimension passive de l'apprentissage et la rétention limitée d'informations qui en découle. Leur choix du podcast était prioritairement guidé par la durée de la tâche principale qu'ils souhaitaient simultanément accomplir.

Le sentiment d'appartenance à un groupe est un point très intéressant. Le podcast est en effet perçu comme plus humain, plus personnalisé et plus authentique qu'une lecture. Certains interviewés déclaraient discuter du podcast avec leurs pairs, échanger des conseils d'écoute, et parler des sujets écoutés avec leurs supérieurs, pour confronter les avis. Certains supérieurs avaient d'ailleurs parfois tendance à discréditer les podcasts et on retrouvait également une forme de dissonance cognitive lorsque les experts du podcast relataient des pratiques différentes des pratiques locales. Dans ce contexte, les internes déclaraient adopter la "norme" locale.

Le dernier thème concerne les apprentissages personnalisés réalisés grâce à l'écoute de podcasts. Les résidents expliquaient choisir les podcasts selon plusieurs facteurs : curiosité pour un sujet inconnu, démystification de celui-ci ou, pour les résidents les plus avancés dans leur formation, identification de la nécessité d'approfondir un sujet. Ils décrivaient aussi retourner parfois lire un article ou un chapitre de livre sur le sujet écouté.

Riddell et al. avancent quelques pistes pour favoriser les apprentissages grâce aux podcasts. Compte tenu de la théorie de la charge cognitive, le "multitasking" n'est pas propice à des apprentissages en profondeur. Les auteurs proposent ainsi de réaliser des podcasts plus fractionnés, segmentés et référencés par segment. L'aspect communautaire mérite également d'être discuté. La réflexion apportée par rapport aux expériences authentiques relatées dans les podcasts est en effet riche d'enseignements : les résidents sont confrontés à des variations de pratiques, et donc, à l'incertitude, qui est un marqueur important de la pratique médicale. 

Cet article m'a paru utile en ces temps de réforme des études de santé, car le podcast est un outil qui peut être utilisé à tout moment, écouté partout, sur une multitude de supports, et de façon asynchrone. Et même s'il consiste en un apport unilatéral d'informations, il permet de mobiliser des éléments peu abordés en milieu académique, dont la discussion autour d'attitudes et de pratiques professionnelles différentes. A la suite de cette lecture, j'ai cherché des podcasts en éducation médicale. On en trouve beaucoup, surtout en anglais. Si vous souhaitez occuper un temps en mode multitâche, pourquoi ne pas écouter Medical Education Podcasts, JAMA Clinical reviews, ou encore TED talks santé ou éducation ? Et si vous avez encore plus de temps, pourquoi ne pas vous lancer dans la création d'un podcast d'éducation médicale, sur un sujet qui vous tient à cœur ?

La validité pédagogique : une clé pour comprendre les différentes formes d'un "bon" enseignement

Pedagogical validity: The key to understanding different forms of ‘good’ teaching, Pratt et al. (2019), Medical teacher - par Chloé DELACOUR

Nous sommes tous habitués à l'usage du terme de validité dans le champ de l’évaluation. Dans leur article, Pratt, Schrewe et Pusic nous invitent à discuter de la validité pédagogique en général, celle qui fait le « bon enseignement ».

Les auteurs décrivent quatre perspectives de validité pédagogique pour expliquer les différences de démarches entre enseignants. A la base de ces perspectives se trouvent les références et croyances de ces derniers, mais également leur vision du but de l’enseignement (« buts » que les auteurs nomment « conséquences », soulignant bien l’impact de l’interaction entre enseignants et étudiants).

La première forme de validité est la validité intellectuelle. C’est celle des enseignants qui conçoivent le « bon enseignement » comme celui qui permet de créer un lien fort entre les savoirs disciplinaires et l’étudiant.

La seconde est la validité relationnelle. Les enseignants dont c’est la perspective principale mettent en avant l’importance du respect et de la confiance mutuels entre étudiants et enseignants. Ce sont des professionnels du feed-back efficace, à la fois bienveillant et motivant.

La troisième est la validité morale. Ce n’est pas seulement une perspective dans laquelle l’enseignant doit être transparent sur son sens éthique et présenter une congruence entre ses mots et ses actions.  C’est aussi celle de l’acceptation du débat : être prêt à ne pas être compris, voire être critiqué par les étudiants dans les situations d’incertitude ou complexes pour lesquelles il n’existe pas de guidelines.

La dernière forme de validité est la validité culturelle. Chaque enseignant doit pouvoir conscientiser le fait de jouer un rôle défini par son environnement culturel, dans lequel il ne peut faire que des ajustements afin de trouver de la place pour sa propre identité culturelle. Le tout venant se confronter à l’identité culturelle des autres enseignants, des étudiants et des patients lors de la supervision en milieu clinique. Le « bon enseignement » reposera alors sur le fait de reconnaître que sa parole n’est pas la seule vérité existante.

Et pour vous, quelle perspective semble le plus forger votre identité d’enseignant ? Comment intervient-elle dans votre façon d'animer vos séquences d’enseignement ?

La résistance des étudiants à l'apprentissage collaboratif

Student Resistance to Collaborative Learning, Stover et al. (2018), International Journal for the Scholarship of Teaching and Learning - par Chloé DELACOUR

Il n’y a pas que le Premier Ordre qui soit confronté à la Résistance. Nombre d’enseignants doivent ainsi faire face à celle des étudiants lorsqu’ils mettent en place des activités d’apprentissage collaboratif pendant leurs cours.

Pourtant, la demande est forte de la part des apprenants de ne plus subir des heures interminables de cours sur un mode transmissif et de bénéficier d’un apprentissage renouvelé et contextualisé. Dans le milieu de la santé, le travail s’effectue en équipe, souvent pluridisciplinaire et pluriprofessionnelle. Il semble donc logique que les apprentissages se fassent également sur un mode collaboratif et actif, ce qui devrait de surcroît satisfaire les attentes des participants.

Ce constat n'est pourtant pas toujours celui dressé par les enseignants... et par les chercheurs en pédagogie, parmi lesquels Sheri Stover and Cindra Holland. Les deux auteures ont donc décidé de mener un travail de recherche auprès d’étudiants en sciences infirmières, dans le but d'identifier les sources de résistance.

Dans leur étude, une enseignante chevronnée et persuadée de la valeur pédagogique de l’apprentissage collaboratif a mis celui-ci en place dans son cours. Les chercheuses ont essayé de documenter la résistance des étudiants et leur insatisfaction grâce à plusieurs questionnaires, fondés notamment sur le passionnant modèle de Tolman et Kremling, qui décrit les composantes de la résistance étudiante comme relevant d'une association de forces provenant du développement cognitif et des capacités métacognitives de l’étudiant, de son environnement et de ses expériences antérieures négatives en cours.

Bien que l’étude comporte selon moi certaines limites - l’une d’elles étant qu’il est peut-être un peu rapide de parler de méthode mixte (je vous invite à relire à ce sujet la première lettre d'information de 2018 pour comprendre pourquoi c’est discutable) -, elle donne plusieurs pistes aux enseignants pour appréhender et dépasser ce qu’ils ressentent au quotidien en cours. Le travail met en particulier en évidence l'importance :

d’être transparent quant aux attentes de chaque activité collaborative et, de façon plus globale, du cours ;
de rendre explicite auprès des étudiants l’intérêt, d’un point de vue cognitif, du travail collaboratif ;
de créer un environnement favorable à la conduite des travaux collaboratifs.
La lecture de l’article de Tharayil et al. (« Les stratégies pour atténuer la résistance des étudiants aux pédagogies actives », paru dans l'International Journal of STEM Education) nous donne d’autres pistes et des stratégies pratiques, parmi lesquelles être vigilant à solliciter les étudiants non impliqués, utiliser des activités de niveau croissant de difficulté, ou encore développer une routine de travail.
 
Les deux articles soulignent enfin l’importance de prendre du temps pour préparer les activités collaboratives et d'anticiper la résistance des étudiants. Mais comme le soulignent Tharayil et al., il n’y a malheureusement pas de « recette universelle » pour faire fonctionner une activité collaborative et plusieurs cycles d’essais et d’erreurs sont souvent nécessaires pour réussir leur implantation.

Intégrer la normalisation et la contextualisation dans l'enseignement médical

Embracing standardisation and contextualisation in medical education, Bates et al. (2018), Medical Education - par Mathieu LORENZO

De quoi parle-t-on lorsqu’on évoque la contextualisation des formations des professionnels de santé ? Ce concept renvoie au caractère hautement spécifique de chaque lieu de formation, du parcours des étudiants, ou encore des situations cliniques rencontrées. Les apprentissages réalisés par un étudiant au cours de son cursus sont ainsi uniques et très variables d’un contexte à l’autre. 

Pourtant, les exigences sociétales envers les professionnels de santé requièrent de plus en plus de standardiser les cursus de formation, afin d’améliorer la qualité du système de santé et de répondre à la préoccupation grandissante liée aux erreurs médicales. Désormais, les professionnels de santé sont par exemple, dans la majorité des cursus, diplômés sur la base du développement de compétences. 

Comment concilier ces deux dimensions des formations des professionnels de santé ? C’est la réflexion passionnante que publie dans le journal Medical Education une équipe de chercheurs canadiens et néerlandais. Les auteurs appellent les responsables des cursus de formation des professionnels de santé basés sur les compétences à lier ces dernières au contexte clinique. Les compétences à développer sont ainsi vues comme des « cibles mouvantes ». L’idée est de documenter dans quels contextes les étudiants démontrent l’acquisition des compétences attendues et de vérifier que ces compétences s’expriment dans des contextes multiples et variés.

Cette évaluation contextualisée des compétences permet d'espérer que les apprenants pourront à l’avenir être compétents dans d’autres contextes que ceux étudiés en formation, et ainsi, répondre aux besoins de la société. 

Faire puis voir faire: séquencer l'apprentissage par la découverte et le guidage direct en simulation procédurale

Do One Then See One: Sequencing Discovery Learning and Direct Instruction for Simulation-Based Technical Skills Training, Kulasegaram et al. (2018), Academic Medicine - par Mathieu LORENZO

Réaliser une séquence de découverte sans guidage du superviseur avant une séance de simulation favorise potentiellement le transfert des apprentissages. C’est ce que semblent indiquer les résultats d’une étude réalisée par Kulasegaram et al., publié ce mois-ci dans la revue Academic Medicine.

Les auteurs ont comparé une séquence classique de simulation ("voir faire" puis "faire") à une séquence de découverte initiale ("faire" puis "voir faire") dans une situation visant l'apprentissage de la suture cutanée.

Si les deux groupes ont atteint un niveau similaire de performance et de rétention des connaissances à l’issue de la séquence de simulation, le groupe découverte à mieux réussi le test de transfert des apprentissages, qui consistait à réaliser un autre type de suture, plus compliqué).

Cette étude suggère ainsi de considérer la possibilité d’une séquence de découverte initiale comprenant un niveau de guidage minimal (à l'aide de consignes du type, "Vous devez poser un cathéter à ce mannequin") dans toute séquence de simulation visant à favoriser le transfert des apprentissages (ce qui est l'essence même de la simulation).

Douze conseils pour augmenter l'engagement des étudiants

Persistent influence of a narrative educational program on physician attitudes regarding patient care, Stojan et al. (2018), Medical Teacher - par Mathieu LORENZO

Comment favoriser l'engagement actif des étudiants au sein d’un cursus de formation des professionnels de santé ? C’est la question à laquelle a répondu une équipe de chercheurs issue de 12 universités réparties sur quatre continents, dans un récent article publié dans la revue Medical Teacher.

Douze conseils sont détaillés et étayés par les données de la littérature. Les auteurs insistent par exemple sur la nécessité de communiquer sur les résultats de l’engagement des étudiants au sein de l’institution : des étudiants ont participé aux décisions relatives à un enseignement ou à une évaluation ? Communiquez rapidement à l'ensemble des étudiants l’impact qu’a eu cette consultation sur les décisions prises !

Les auteurs recommandent aussi de développer l’enseignement par les pairs, ce qui a pour effets de maximiser les apprentissages des étudiants, de favoriser leur engagement au sein de l’institution, et de développer des compétences utiles pour leur pratique professionnelle future.

Influence durable d'un programme d'éducation narrative sur les attitudes des médecins vis-à-vis des soins aux patients

Persistent influence of a narrative educational program on physician attitudes regarding patient care, Stojan et al. (2018), Medical Teacher - par Mathieu LORENZO

Une prise de conscience profonde de l’aspect humain des soins permettant une pleine approche centrée sur le  patient est une composante reconnue de la compétence clinique des professionnels de santé. Une approche de type "médecine narrative" consiste à faire enseigner par un patient atteint d’une maladie chronique son expérience quant au fait de vivre avec une telle pathologie et de devoir se soigner.

La faculté de médecine de l’université du Michigan, aux Etats-Unis, a cherché à étudier l’impact à long terme d’un tel programme sur le regard que portent les médecins sur les soins. Au travers d’une analyse qualitative par théorisation ancrée réalisée à partir d’entretiens avec d’anciens étudiants, les auteurs ont dégagé quatre grands thèmes. Ce programme :

  • a grandement contribué à leur compréhension de la perspective du patient,
  • a impacté leurs attitudes de soins,
  • a influencé leurs choix de carrière,
  • et leur a permis un approche plus holistique.

Ces effets étaient observés en moyenne quatre ans après l'obtention de leur diplôme. De tels programmes peuvent ainsi contribuer à former de meilleurs soignants avec une approche humaniste des soins.

A phenomenological study of millennial students and traditional pedagogies  

Efficacité de diverses méthodes innovantes d'apprentissage en sciences de la santé : une méta-analyse, Toothaker et al. (2017), Journal of Professional Nursing - par Chloé DELACOUR

Rebecca Toothaker, "Registered Nurse Educator" (l’équivalent, en France, d’un cadre de santé formateur) et Donna Taliaferro, docteure en sciences infirmières, enseignante et chercheuse, ont réalisé une étude qualitative sur les "Millenals" (les personnes nées après 1982 et considérées comme des "digital natives") dans le domaine des sciences infirmières. Utilisant une méthode d’analyse phénoménologique, elles ont exploré le vécu de ces étudiants lorsqu’ils participent à des cours réalisés avec des méthodes pédagogiques dites traditionnelles.
Bien qu’effectuée aux Etats-Unis, cette étude nous interpelle forcément. Qui n’a pas un jour été confronté à un sentiment d’incompréhension face à une classe de jeunes étudiants déconnectés de nos propos et très connectés à leur voisin et à leur téléphone ? Dans une lettre récente, nous résumions à ce sujet une travail supervisé par le CFRPS et publié par Isabelle SEBRI, qui explorait l'usage ("inapproprié") que font les étudiants de leur téléphone en cours (Sebri et al., How do nursing students use digital tools during lectures? PloS One, 2016;11:11).

Toothaker et Taliaferro ont réalisé 13 interviews de millennials suivant des cours en sciences infirmières. Lors de l'analyse qualitative, elles ont mis en évidence cinq thèmes :
  • Présent physiquement, mentalement ailleurs
  • La pression silencieuse des pairs
  • Apprentissage passif / apprentissage de surface
  • En demande de plus d’efforts de la part des enseignants / "boudant" les enseignants
  • Le manque de confiance.  
Les millenials semblent donc en apparence être des étudiants respectueux des règles, puisqu’ils assistent aux cours. En revanche, ils n’adhèrent pas aux règles tacites de fonctionnement d’une classe et limitent leur participation, afin de ne pas être mal jugés par leurs pairs et risquer d’être exclus du groupe. De même et contrairement à des générations antérieures, ils ne reconnaissent pas l’expertise de l’enseignant comme inhérente à la fonction et remettent en cause l’ordre établi, refusant d’accorder leur confiance à des enseignants qu’ils estiment moins à même de les préparer que des formateurs de terrain. Ils se contentent donc de « jouer le jeu de l’enseignant », en apprenant par cœur pour réussir leurs examens, « simulant » une connaissance qu’ils préfèrent en réalité trouver sur Internet, une fois sur le terrain. 

Les caractéristiques et attentes des millenials rendent ainsi nécessaire de modifier la manière d’appréhender une classe. Il s'agit en particulier de mettre en oeuvre des pédagogies actives, reposant sur l'engagement de l’étudiant dans des travaux de groupes (apprentissage collaboratif et coopératif), le recours à des cas cliniques (apprentissage par problèmes), l’utilisation de boîtiers de vote, ou encore la valorisation de l'apprentissage expérientiel.

Le système éducatif doit donc évoluer, en s’appuyant sur les principes de l'éducation fondée sur les preuves ("Best Evidence Medical Education"). Les enseignants devront en outre intégrer l’importance, pour cette génération, des liens entre pairs, collègues et formateurs. Les auteurs de l'article nous rappellent enfin que les millenials ont grandi en étant considérés comme les « meilleurs des meilleurs », et qu’ils se retrouvent confrontés dans l’enseignement supérieur à un environnement qui ne les valorise pas de la sorte. Leur « soif d’appartenance » est un frein à leur implication en classe et représente donc un défi pour les enseignants, en santé comme ailleurs.

Effectiveness of various innovative learning methods in health science classrooms: a meta-analysis 

Efficacité de diverses méthodes innovantes d'apprentissage en sciences de la santé : une méta-analyse, Kalaian et al. (2017), Advances in Health Sciences Education - par Mathieu LORENZO

Diverses méthodes innovantes sont utilisées pour promouvoir la qualité des apprentissages des étudiants en sciences de la santé : apprentissage par problèmes, apprentissage collaboratif, apprentissage guidé par les pairs, apprentissage en équipe, etc. Ces modalités ont en commun de nécessiter de petits groupes d’étudiants et s’opposent aux méthodes traditionnelles, telles que le cours magistral. Ces méthodes sont-elles pour autant plus efficaces en termes d’apprentissage des étudiants ? 
C’est la question que ce sont posés Kalaian et al. dans une méta-analyse des données de la littérature publiée en janvier dans une grande revue d'éducation médicale.
En réponse, ces méthodes semblent améliorer la qualité des apprentissages des étudiants en sciences de la santé par rapport aux méthodes traditionnelles. Cet effet semble maximal avec des groupes de deux à quatre étudiants qui choisissent leur groupe (et donc, leurs collègues).

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Toward an optimal pedagogy for teamwork

Vers une approche pédagogique optimale pour le travail d'équipe, Mark et al. (2017), Academic Medicine - par Mathieu LORENZO
Le travail d’équipe est reconnu comme permettant de réduire les risques d’erreurs et d’assurer des soins de meilleure qualité. Pourtant, la méthode optimale pour entraîner les étudiants à travailler en équipe est incertaine.
Dans cet article, publié dans une grande revue d’éducation médicale, une équipe de l’université de Denver propose une classification des approches pédagogiques permettant de former au travail en équipe. Cette classification est basée sur deux éléments clés de cet apprentissage : le travail en interdépendance et l’entraînement explicite au travail en équipe. Selon la présence ou non de ces facteurs clés, trois niveaux pédagogiques sont identifiés :
  • Niveau 1 : apprentissage en équipe minimal
  • Niveau 2 : apprentissage en équipe implicite
  • Niveau 3 - apprentissage en équipe explicite
Cette classification permet de réfléchir à la manière d’implémenter un tel apprentissage du travail en équipe dans les formations initiales des professionnels de santé.
 

Improved learning outcomes after flipping a therapeutics module: results of a controlled trial 

L'amélioration des résultats d'apprentissage après avoir introduit la classe inversée dans un module de thérapeutique : résultats d'une étude contrôlée, Lochman et al. (2017), Academic Medicine - par Chloé DELACOUR
Lockman et al. ont réalisé une étude contrôlée afin d’évaluer l’impact d’un changement du mode d’enseignement d’un module de prise en charge de la douleur. En 2015, les étudiants de première année du cursus de doctorat de pharmacie ont participé au module sous sa forme classique, principalement constituée de cours magistraux. L’année d’après, la promotion suivante s’est vue proposer le module sous la forme d’une classe inversée, avec une réduction importante du nombre d’heures de cours magistraux (de 11 heures à deux heures) et la mise en place d’activités de groupe (d’une heure à 11 heures), soit en tout une heure de formation en plus et 341 diapositives de diaporama en moins.
Les deux promotions d’étudiants ont été évaluées de la même manière : une station d’ECOS (examen clinique objectif structuré) avec un patient standardisé, et 37 QCM (questions à choix multiples). L’ECOS devait permettre d’évaluer la performance clinique des étudiants et les QCM les connaissances acquises. Le score moyen à la station d’ECOS a augmenté de plus de 12 points entre la « promotion classique » et la « promotion inversée ». De la même manière, les notes des QCM ont été meilleures dans le groupe ayant bénéficié de la classe inversée.
Même si l’on peut critiquer le fait que l’évaluation ait été faite avec une seule station ECOS et seulement 37 QCM, les résultats de l’étude de Lockmann et al. sont concordants avec ceux d’études réalisées dans le domaine de la médecine et des sciences infirmières. Passer d’un paradigme d’enseignement à un paradigme d’apprentissage est bénéfique pour l’ensemble des étudiants en sciences de la santé qui doivent être préparés à leur future pratique professionnelle. 

Ingénierie de la formation, des compétences, des curriculums et pédagogique

L'expérience d’étudiants en première année de médecine lors d'un séminaire sur les habiletés cliniques axé sur la complexité des minorités sexuelles et de genre 

First year medical student experiences with a clinical skills seminar emphasizing sexual and gender minority population complexity. Biro et al. (2020), Canadian Medical Education Journal - par Elodie HERNANDEZ

Cet article porte sur l’évaluation d’un séminaire sur les habiletés cliniques en présence de minorités sexuelles et de genre. Suite à un manque perçu par les étudiants, notamment issus des communautés LGBT, quant à leur formation sur la santé sexuelle, un séminaire thématique a été mis en place à l’université de Toronto. A Toronto, les étudiants de première année de médecine bénéficient de séminaires sur les habiletés communicationnelles. Le thème relatif aux minorités sexuelles et de genre s’est inscrit dans le cadre de ces séminaires. Il a réuni 259 étudiants et 45 enseignants/tuteurs. D'une durée de quatre heures, il a consisté à faire travailler les étudiants en groupes tutorés de six. Durant ces quatre heures, plusieurs cas cliniques étaient présentés et les étudiants pouvaient interroger deux patients standardisés. Les tuteurs, de leur côté, bénéficiaient d’un guide de réponses avec des conseils pédagogiques. 
Les auteurs ont réalisé une étude qualitative par focus groups. Cinq focus groups, regroupant trente-cinq participants, ont été menés jusqu'à saturation des données. L’analyse qualitative a permis d'identifier deux thèmes : les préjugés sur les minorités sexuelles et de genre (traduction littérale : « biais sur les minorités ») et la capacité à s’adapter en clinique (traduction littérale : « expertise adaptative en habiletés cliniques »).
Les auteurs ont montré que l’authenticité des situations était primordiale. Les étudiants ont notamment valorisé les attitudes des enseignants qui exprimaient leurs doutes, leur incertitude et leur méconnaissance du sujet, ainsi que ceux qu’ils ont considérés comme experts grâce à leur expérience personnelle ou professionnelle. Concernant la complexité des cas cliniques, les étudiants estimaient qu’elle était liée à l’authenticité et que simplifier les cas ne serait pas utile, voire néfaste, car ils pourraient se retrouver en échec dans la vie réelle. Ils notaient cependant l’importance du soutien de leur tuteur pour gérer cette complexité. Les auteurs s’appuient sur la théorie de la charge cognitive pour soutenir cette complexité assumée, même pour des étudiants de première année : favoriser les échanges entre pairs, le soutien du tuteur, engager la discussion, alterner les cas plus ou moins complexes de façon réfléchie, afin de diminuer la charge cognitive, tout en maintenant l’authenticité.
Cet article permet de mettre en valeur plusieurs éléments intéressants :
  • La mise en place d’un enseignement à la demande des étudiants, qui dénonçaient un manque de formation sur ce thème. Nous sommes face à un séminaire construit dans le cadre d'une étude des besoins.
  • L’évaluation de ce séminaire grâce à une étude qualitative par focus groups, qui permet de montrer que même en l'absence de chiffres, nous pouvons tirer des leçons intéressantes d'une démarche de recherche évaluative basée sur une approche qualitative.
  • Une évaluation qui soutient l’apprentissage du raisonnement clinique, de la complexité, de l’incertitude et une construction de séminaire qui s’appuie sur la théorie de la charge cognitive : voici une belle association de concepts pédagogiques ! 

Trêve de plaisanterie - quoique - voici les raisons du choix personnel de cet article. J’ai décidé d’aborder ce sujet, car il y a quelques semaines, j’ai été marquée par une lecture de « thread » sur Instagram, rédigé par Baptiste Beaulieu (un médecin généraliste/auteur/poète que je vous encourage à suivre) qui expliquait pourquoi, à ce jour, des listes informelles de médecins « communautaires » existent. Sur son compte, il est souvent question de la communauté LGBTQI. Ce thread m’a aussi interrogée sur ma façon d’examiner des patients qui sont « différents [?] » de moi. Enfin, je me suis retrouvée face à un de mes deux patients transgenres cette semaine, ce qui m’a renvoyé face aux erreurs que j'avais commises au départ (Monsieur ? Madame ? Jeannine ? Georges ? Prescrire à Jeannine quand l’identité n’est pas officielle alors qu’on parle à Georges…). Quid du leitmotiv en pédagogie « Jamais la première fois sur le patient » ? Bref, en France, quand on parle de communauté, les réactions sont souvent spontanément négatives. La question d'aborder le sujet en formation mérite cependant d'être posée, et cet article apporte des aiguillages utiles en brisant le tabou d’un sujet très spécifique, traité par les auteurs dès la première année de médecine.

Quelles sont les leçons à tirer de la crise sanitaire pour améliorer la formation des professionnels de santé ?

Lessons from the disaster that can improve health professions education. Sklar (2020), Academic Medicine - par Racha ONAISI

Plus de 7000 km nous séparent des Etats-Unis de Sklar, l'auteur de l'article discuté ici. Deux systèmes de santé différents, deux systèmes universitaires différents. Et pourtant, une même onde de choc a fait vaciller l’un comme l’autre, de part et d’autre de l’Atlantique, mettant en lumière leurs limites et leurs faiblesses.

Il y a eu, dans le passé, d’autres crises en lien avec l’émergence d’un nouvel agent pathogène. Pour ne citer qu’elle, l’épidémie de VIH, dans les années quatre-vingt, a été un tournant majeur dans la construction professionnelle des étudiants de l’époque. Malgré tout, peut-être en lien avec un enthousiasme limité, dans le temps, de la part des financeurs (les retours sur investissement étant tardifs lorsqu’il s’agit de préparer une potentielle pandémie à germe émergent), nous avons fait face à un sentiment déjà vu de peur, d’impréparation et de grande solitude quant à la conduite à tenir.

Face à ce nouveau virus, beaucoup d’informations - mais aussi de désinformations - ont circulé, et la frontière entre opinion personnelle et evidence-based medicine a trop souvent été brouillée. Comme dans beaucoup de crises, ce sont les populations les plus vulnérables sur le plan médical, mais aussi social, qui ont été le plus durement impactées, même si, pour ce dernier point, notre système de santé permet plus de soutien que le système étasunien. Comme souvent, le terrain a été porteur et salvateur : soignants, étudiants, enseignants et formateurs ont fait la preuve de leur engagement, de leur adaptabilité et de leur inventivité au regard du contexte sanitaire.

Toutefois, bien qu’attestant de leur professionnalisme, l’engagement massif de nos étudiants aux côtés des soignants déjà en exercice s’est parfois fait au détriment de leur sécurité sanitaire (manque d’équipements de protection) et psychique, et de leur formation (la saturation des capacités de soins rendant moins disponibles les superviseurs, et ayant pu retarder l’adaptation de l’enseignement au confinement). Les professionnels eux-mêmes ont fait face à certaines de ces difficultés face au dépassement du système de soins et aux décisions éthiquement difficiles qu'ils ont parfois dû prendre. Des leçons doivent être tirées pour que, lors de la prochaine crise sanitaire d’ampleur, les étudiants d’aujourd’hui et de demain soient mieux préparés que nous l’étions face au SARS-CoV-2. Et c’est à nous, enseignants et formateurs, d’en faire une priorité. Il s’agit ainsi d’assumer la responsabilité sociale des facultés et écoles de santé.

Le modèle biomédical dominant les formations en santé, héritage flexnérien plus prégnant encore en France qu’outre-Atlantique, montre dans ce contexte ses limites. Les maladies émergentes nous rappellent l’indispensable humilité dont nous devons faire preuve quant à l’étendue de notre savoir. La préparation des futurs professionnels de santé, outre les connaissances biomédicales nécessaires, doit mettre l’accent sur les facteurs sociaux, comportementaux et environnementaux qui influent sur la santé. Les compétences en prévention, en gestion de crise et en approche globale et populationnelle de santé doivent faire partie du bagage avec lequel les étudiants quittent les bancs de l’université. Leur esprit critique doit être aiguisé. Pour citer Sklar, si le modèle biomédical a peut-être fabriqué des cliniciens-scientifiques qui créeront un vaccin contre le COVID-19, il ne produira pas les forces vives qui préviendront la prochaine pandémie, ou créeront et soutiendront le système de santé afin d'y faire face efficacement. L’un ne peut aller sans l’autre.

Outre le contenu, cette crise est l’occasion de nous questionner sur nos pratiques et méthodes de formation, pour choisir les innovations et adaptations à garder, et celles à mettre de côté.

Enfin, Sklar conclut sur un message politique, en lien avec le contexte particulier des Etats-Unis : les maladies se moquent des murs et des frontières. Nous ne pouvons que partager et appuyer son message promouvant la collaboration entre professionnels, la coopération scientifique et l’ouverture d’esprit nécessaires pour apprendre de l’Autre.

Gérer les tensions : de l’innovation à son application dans les formations en santé

Managing the tension: From innovation to application in health professions education. Tekian et al. (2019), Medical Teacher - par Racha ONAISI

À l’heure où les réformes des cursus en santé semblent s’enchaîner les unes après les autres, ces dernières sont parfois (souvent ?) accueillies avec circonspection, voire méfiance. « Nous avons été formés de telle ou telle manière et ça a marché, nous ne sommes pas de mauvais professionnels. Pourquoi changer une recette séculaire ? ».

Pourtant, 5 à 15% des étudiants en médecine présentent des difficultés de raisonnement clinique. Nous pouvons nous accorder sur le fait qu'il s'agit là d'un problème non négligeable. Les formations en santé doivent en outre faire face à d’autres défis, de types et de niveaux de difficulté variés, parmi lesquels la gestion d’effectifs croissants d’étudiants, des chiffres inquiétants concernant les troubles psychosociaux parmi les étudiants, ou encore des évolutions permanentes du monde de la santé et de la société qui nécessitent une adaptation tout aussi permanente de la formation.

Or, comme le rappellent Tekian et son équipe, les innovations sont primordiales pour résoudre les problèmes. Elles peuvent concerner le curriculum, les méthodes pédagogiques mises en œuvre, les pratiques évaluatives, les processus d’accréditation des facultés, ou encore le développement professionnel des formateurs.

Pourtant, leur mise en œuvre sur le terrain est rarement un long fleuve tranquille. Tekian et ses collègues proposent dans leur article des pistes pour faire face aux éventuelles tensions qui peuvent être rencontrées, selon le domaine concerné par les innovations. Certaines propositions vous paraîtront probablement relever du bon sens. Pour autant, il n’est pas inutile de les rappeler et de les garder en tête : implication de l’ensemble des acteurs concernés, discussions répétées, transparence, prise en compte du contexte spécifique et de l’environnement (notamment des ressources humaines et matérielles disponibles), tout comme de l’efficience (rapport investissement/résultats attendus).

D’autres, et non des moindres, viennent peut-être moins spontanément à l’esprit. Ainsi, Tekian et al. rappellent l’importance, pour toute innovation (notamment lorsqu'elle concerne les pratiques d’enseignement et d’évaluation), de s'appuyer sur des cadres conceptuels clairs et sur les données de la littérature scientifique. Tout comme la médecine a évolué de l’empirisme vers l’EBM (Evidence-Based Medicine ou médecine basée sur les preuves), l’éducation médicale doit prendre le virage de la Best Evidence Medical Education (BEME). « Pourquoi changer une recette séculaire ? » : pour résoudre les problèmes éducationnels comme on résout les problèmes médicaux, en se posant les bonnes questions et en se basant sur les meilleures preuves à disposition, pardi !

En respectant ce principe et à l’aide des pistes proposées dans cet article, il devrait être possible de faire progresser la formation des étudiants en santé (et donc, de mieux répondre à la responsabilité sociale des facultés) de façon rigoureusement réfléchie et, surtout, plus sereine.

Participation des patients/usagers à l'enseignement : une revue systématique BEME

Patient/service user involvement in medical education: A best evidence medical education (BEME) systematic review: BEME Guide No. 58. Gordon et al. (2019), Medical Teacher - par Mathieu LORENZO

A quoi cela sert-il d’intégrer des patients dans la formation médicale ? C’est pour répondre à cette question qu’une équipe anglaise a réalisé une revue systématique de la littérature dans le cadre de l'élaboration d'un guide sur les meilleures pratiques en éducation médicale.

Ce travail a permis de mettre en évidence que de nombreux articles publiés ces dernières années ont démontré que l'intégration de patients, de la conception des enseignements à l’évaluation des apprentissages des étudiants, est tout à fait faisable.

Le résultat le plus intéressant est qu’intégrer des patients semble favoriser le développement de l’empathie chez les étudiants et promouvoir une approche centrée sur le patient, ainsi que des soins holistiques (tenant compte de la globalité de la situation : le patient, son milieu de vie, le contexte, etc.).

Malgré ces preuves d’efficacité, l’utilisation de patients dans les curriculums semble n'avoir que peu progressé ces dernières années dans les formations en santé. Gageons que de telles revues systématiques de la littérature aideront les décideurs institutionnels à s’engager davantage dans cette voie pour former les professionnels au regard des attentes actuelles de la société.

La mise à disposition de cookies pendant un cours impacte son évaluation par les étudiants

Availability of cookies during an academic course session affects evaluation of teaching. Hessler et al. (2018), Medical Teacher - par Elodie HERNANDEZ

C'est l'automne, et le titre de cet article appelait à réfléchir et à se remettre aux fourneaux. Du chocolat et de la pédagogie... des passions que je ne pensais pas réunir dans un article de Medical Education ! Voilà donc le pitch : une équipe allemande a réalisé une étude comparant l'évaluation d'un cours pendant lequel il y avait ou non du chocolat à disposition des étudiants. 
Cent dix-huit étudiants ont dû évaluer un cours et l'enseignant l'ayant réalisé. Le cours avait pour thème le syndrome coronarien aigu. Il s'agissait d'une discussion basée sur des cas cliniques. Les étudiants ont été répartis en 20 groupes. Dix cours étaient donnés par l'enseignant A et 10 cours par l'enseignant B. Chaque enseignant a donné cinq cours avec biscuits et cinq cours sans biscuits. Les biscuits apportés étaient des cookies au chocolat. Ce choix n'a pas été réalisé au hasard et reposait sur des données liées à l'EBM. Le pouvoir du chocolat sur le moral ainsi que ses effets analgésiques et de diminution de l'anxiété sont en effet bien connus.
Résultat : les évaluations du groupe "cookies" étaient significativement meilleures que le groupe "sans cookies", concernant à la fois le cours et l'enseignant. Une analyse multivariée a permis de mettre en évidence que seule la mise à disposition de chocolat permettait d'expliquer les différences. 
Les étudiants notent donc mieux un cours dans lequel ils ont pu manger du chocolat ! N'importe quel amateur de chocolat aurait pu s'en douter... mais pourquoi essayer d'objectiver cela par un travail de recherche publié dans la revue d’éducation médicale la plus cotée ? Les auteurs discutent dans cet article des évaluations réalisées par les étudiants et du pouvoir institutionnel lié aux évaluations. L'habitude a été prise - et c'est une bonne chose - de prendre en compte l'avis des apprenants pour juger de la qualité d'un cours. De multiples recherches - auxquelles cette étude vient apporter une nouvelle contribution - ont cependant montré que les évaluations des étudiants sont influencées par de nombreux facteurs indépendants de la qualité du cours, parmi lesquelles les notes obtenues aux examens, le contenu du cours, le sexe de l'enseignant (un enseignant du même sexe est mieux évalué), ou encore, son caractère "sexy".
Évidemment des biais peuvent être retrouvés : les enseignants de ce cours ont pu adapter les temps de pause ou d'autres comportements, de façon consciente ou non, en lien avec la présence des cookies. Cet article soulève néanmoins la question de la pertinence des évaluations des enseignements et des enseignants, qui devraient, comme toute évaluation, reposer sur plusieurs sources, afin d'être considérées comme valides.  La parole des étudiants doit évidemment être entendue, mais elle ne doit pas constituer la seule voie d'évaluation, au regard des enjeux institutionnels et individuels majeurs associés à cette évaluation (recrutement de personnel, licenciement, distribution de fonds financiers, etc.). 
Un autre point de discussion, non évoqué par les auteurs, me taraude... Cet article montre bien à quel point, nous (étudiants, enseignants, êtres humains) sommes faillibles face à un "cadeau", même anodin. Et par là, je pense à l'indépendance de nos enseignements, de nos formations et de notre pratique. Après cette lecture, on peut juger opportun le fait d'aller faire des cookies pour que nos étudiants apprécient un cours difficile, tout en sachant par là même que l'on "achète" en quelque sorte leurs évaluations positives...

Quand les patients nous blessent

When patients hurt us. Cyrus et al. (2018), Medical Teacher - par Elodie HERNANDEZ

Cet article de Medical Teacher est une réflexion étayée d’une revue de cas concernant un sujet peu abordé dans la littérature : quand les patients nous blessent.
Nous sommes tous des professionnels de santé qui prenons ou avons pris en soin des patients. Nous sommes également des professionnels de l’éducation, à travers nos activités de supervision en stage, et/ou dans nos milieux académiques respectifs. Nous prônons une approche centrée sur le patient auprès de nos étudiants. Nous avons tous de belles histoires à raconter concernant nos patients (lors d’une annonce difficile bien gérée, où le patient s'est montré très reconnaissant, lorsque nous apportons notre soutien à une famille, etc.)… mais, nous avons également tous des histoires qui nous retournent l’estomac, à propos de patients agressifs, voire violents, de gestes déplacés, ou de réflexions concernant notre genre, notre ethnie ou notre orientation sexuelle.
Ces histoires sont racontées à nos pairs autour d’un café... ou ne le sont jamais, et nous « faisons avec ». J’ai décidé en janvier que ma prochaine synthèse d’article porterait sur ce sujet. Je venais alors de vivre une expérience difficile avec un patient. 
Les mots ou les attitudes blessantes d’un patient sont souvent intégrés par le soignant comme un symptôme, une façon de réagir à une souffrance vécue par le patient. Pourtant, dans les cursus de formation des étudiants, nous traquons les harcèlements des superviseurs, les comportements inappropriés des équipes, mais jamais ceux des patients, alors que la maltraitance reste la même. La maltraitance est en effet définie par l’association des facultés de médecine américaine comme « tout comportement, intentionnel ou non, qui manque de respect pour la dignité de l’autre et qui interfère de façon déraisonnable avec le processus d’apprentissage ».
Les auteurs de l'article discuté ici ont réalisé une revue rétrospective des rapports des étudiants, dans leurs services, décrivant des maltraitances de la part des patients. Les faits rapportés concernaient des cas de harcèlement sexuel, de contacts inappropriés, de stéréotypes ethniques, ou encore d'agressions verbales ou physiques. Un cas rapportait aussi que les superviseurs pouvaient réutiliser et perpétrer ces remarques comme des railleries envers l'étudiant.
Lutter contre ces agressions est un véritable défi. Une des pistes données par les auteurs est de reconnaître et nommer cette maltraitance quand elle a lieu en notre présence ou qu’elle nous est racontée. Une étude de Withgob et al. (2016, Academic Medicine) va plus loin et donne d’autres pistes. Il s'agit en particulier d'informer sur le risque de maltraitance et d'orienter le plus tôt possible pour donner les moyens de chercher de l’aide. Les auteurs citent aussi l’utilisation de patients simulés pour générer des échanges autour de ce thème et chercher des moyens de réponses. Ils préconisent enfin des débriefings réguliers d’équipe et l'adoption, par les étudiants ou les soignants concernés, d'une posture réflexive en lien avec la situation vécue. 
Cet article fait réfléchir. A l’heure où la bienveillance dans les cursus est prônée et où elle fait partie intégrante de certaines approches pédagogiques, la violence des patients et de la réalité de la pratique clinique surgit de manière parfois inattendue. En tant que professionnels de l'éducation, nous devons rester vigilants pour préserver les apprentissages de nos étudiants. Et en tant que professionnels de santé, nous devons rester vigilants pour nous préserver.

L'amélioration de la sélection des internes nécessite une étude approfondie et une meilleure compréhension des besoins des parties prenantes

Improving Residency Selection Requires Close Study and Better Understanding of Stakeholder Needs. Katsufrakis et al. (2018), Academic Medicine - par Elodie HERNANDEZ

Améliorer la sélection à l'internat requiert une étude minutieuse et une meilleure compréhension des besoins des parties prenantes… Ce titre semble à la première lecture peu engageant, et à la seconde relever d'un poncif. Publié dans la revue Academic Medicine, il s’intéresse à la sélection des internes (les "résidents") aux Etats-Unis. Au moment où nos décideurs réfléchissent au mode de sélection des internes, dans le cadre de la réforme du deuxième cycle, cet article prend cependant tout son sens.

Plantons le décor : aux Etats-Unis, les candidats à l'internat sont très nombreux, proviennent d'institutions très différentes et postulent dans de multiples universités et spécialités. Les institutions sont donc confrontées à des centaines de candidatures à étudier. Dans ce contexte, les « parties prenantes » cherchent un moyen fiable pour évaluer ces candidatures. Les scores issus d’examens nationaux, standardisés et de haute qualité sont utiles dans cette perspective. Ils s'agit notamment de ceux obtenus par les étudiants à l’étape 1 de l’USMLE. L’USMLE ("United State Medical Licensing Examination") est un programme d’évaluation des connaissances et des compétences organisé en trois étapes et destiné à tous les étudiants en médecine américains.

Cette étape 1 cible donc de façon intéressante l'évaluation des compétences, y compris relationnelles et de professionnalisme. Le score obtenu par les étudiants est largement utilisé par les universités pour sélectionner les futurs internes, car il est corrélé à la réussite à d’autres examens. Il existerait même un lien indirect entre ce score et la capacité de l’étudiant à gérer sa prévention primaire des maladies aiguës et chroniques, voire à éviter les mesures disciplinaires.

Passons les détails sur la compétitivité des candidatures et des universités, et insistons sur l’aspect pédagogique de la sélection décrite dans cet article. L'étape 1 de l’USMLE est cruciale, puisque son score est discriminant pour la sélection des internes. Les étudiants bachotent donc énormément pour préparer cet examen, ce qui entraîne un stress important. La question de ne plus mettre de note et de sanctionner cette étape uniquement sur le mode "réussite/échec" permettrait de diminuer ce stress. A l'opposé, ce choix pourrait conduire les étudiants à réduire le temps de préparation de cet examen.

Des propositions sont formulées par les auteurs de l'article pour faire évoluer le mode de sélection des futurs internes. Nous pouvons retenir plusieurs éléments susceptibles d'alimenter la réflexion actuellement conduite  en France dans le cadre de la réforme du deuxième cycle. Ainsi, au même titre que la valeur d'un marqueur biologique, qui doit être mise en lien avec le cas précis du patient, ces scores doivent impérativement être liés à l'ensemble du dossier et du parcours du candidat. De plus, une façon unique d’évaluer n’est pas suffisante et les auteurs proposent de combiner plusieurs évaluations et scores. Enfin, la démarche mise en place par les auteurs - qui consistait notamment à interroger les besoins des responsables et à les mettre en lien avec la valeur pédagogique de la sélection pour les étudiants - témoigne de l'intérêt de prendre en compte le bien-être des étudiants et de proposer une sélection la plus juste possible.

Cette perspective confronte les décideurs à d'importants défis, au regard de sa complexité et du très délicat équilibre qu'il convient de trouver afin de concilier les différents enjeux liés à la sélection des futurs internes.

Compétences en résolution de problèmes vs acquisition de connaissances : le conflit historique qui a divisé l'apprentissage par problèmes en deux camps

Problem solving skills versus knowledge acquisition: the historical dispute that split problem?based learning into two camps. Servant-Miklos (2018), Advances in Health Sciences Education - par Mathieu LORENZO 

Les universités de Maastricht (Pays-Bas) et de McMaster (Canada) sont considérées comme des pionnières dans la création des cursus de médecine basés sur l’apprentissage par problèmes. Pourtant, il existait d’importantes divergences dans les objectifs de ces programmes jusqu’à la fin des années quatre-vingt-dix.

Pourquoi ces différences ? C’est l’histoire que nous raconte Virginie Servant-Miklos, de l’Université d’Aalborg (Danemark), dans un passionnant article historique sur le sujet. L’auteure nous expose, à partir d’une riche recherche documentaire et au travers d’interviews des protagonistes, comment deux grandes figures de l’éducation médicale (Howard Barrows et Henk Schmidt) ont été au cœur d’une démarche d'argumentation scientifique à partir des années soixante-dix, qui a massivement influencé  les cursus actuels de formation des professionnels de santé. 

Un article différent des publications habituelles des revues d’éducation médicale, qui invite à une réflexion sur les fondements de nos formations. 

Apprendre par la pratique : une valorisation du contexte dans une formation médicale de durée variable

Learning in practice: a valuation of context in time-variable medical training. Teunissen et al (2018), Academic Medicine - par Chloé DELACOUR

Et si la suite logique d’une formation fondée sur l’apprentissage par compétences était une formation à temps d’apprentissage variable ? C’est à cette réflexion que nous invite Academic Medecine dans son supplément du mois de mars.

Teunissen et al. s’intéressent en particulier à l’adaptation du temps d’apprentissage en stage avec un passage vers un « apprentissage par compétences à rythme variable ». Ils mettent en avant l’impact du contexte clinique auquel les étudiants sont exposés sur les apprentissages. La grande variabilité de l’environnement d’apprentissage et des interactions possibles est à la fois une chance de développer son adaptabilité, mais aussi un risque de curriculum caché à effet négatif.  Or, actuellement, les stages sont organisés de façon très rigide, selon les possibilités (et les demandes) de l’institution, et non selon les besoins des étudiants. Le rythme de développement des compétences varie pourtant d’une personne à l’autre et en fonction des expériences cliniques et de l’accompagnement dont bénéficie l'étudiant. Il est donc logique d’envisager une plus grande flexibilité.

Il n’est évidemment pas question de considérer que ceux qui semblent avoir acquis rapidement les compétences spécifiques d’un stage en repartent immédiatement. Il existe un réel bénéfice pour un apprenant compétent à persister et à tester ses compétences spécifiques dans l’environnement où il les a acquises, afin de développer d’autres compétences, plus transversales, et une pratique réflexive. Il pourrait néanmoins bénéficier d’une rotation différente de son collègue qui a besoin de plus de temps pour maîtriser les mêmes compétences spécifiques.

Accepter cette variabilité de rythme d’apprentissage est un défi pour tous, apprenants, éducateurs et personnels administratifs. Les auteurs nous invitent avant tout à changer de paradigme : ne plus considérer que l’enseignement a pour but de faire acquérir des compétences à titre individuel, mais qu’il sert plutôt à créer des expériences riches de sens, qui assurent le développement d’une « compétence collective » permettant à l’apprenant de trouver sa place dans le système au sein duquel il évolue. 

La formation de demain devra à la fois permettre l’acquisition de compétences (et l'atteinte des objectifs d'apprentissage "standards") et la réelle participation des étudiants compétents au fonctionnement du terrain de stage (et la confrontation des standards acquis à l’Autre). Cela devra passer par des stages de durée variable et aux objectifs variables, tant cliniques que transversaux.  


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Naissance et mort des curriculums

Birth and death of curricula, Norman (2017), Advances in Health Sciences Education - par Mathieu LORENZO

Quelles sont les conditions qui mènent un établissement formant des professionnels de santé à repenser son curriculum ? Que faire lorsqu’on décide d’un tel changement ? Dans un éditorial publié dans une grande revue anglophone d’éducation médicale, Geoff Norman, de l’Université MacMaster (Canada), s’interroge sur ces questions à travers l’exemple de la refonte du curriculum de sa faculté.
Il discute de la nécessité de baser cette démarche d'ingénierie curriculaire sur les données de la littérature en éducation médicale. Cependant, de nombreuses institutions ne disposent pas de département de pédagogie ou leurs membres n’ont pas la possibilité d’exercer correctement leurs missions. Il en résulte que nombre de décisions concernant les curriculums n’ont pas de fondement scientifique. L'auteur relativise ensuite l’importance de telles démarches au regard des différences considérables entre ce qui est souhaité et ce qui est réellement mis en oeuvre. Il discute enfin des possibilités d'évaluation de l’impact des changements curriculaires sur les performances des étudiants. Ces évaluations sont difficiles à mettre en oeuvre et l’impact semble minime.
Norman invite les responsables institutionnels à bien mûrir la décision de repenser un curriculum au regard du temps et des moyens nécessaires. Si un tel changement est décidé, il est alors crucial que les chercheurs en éducation médicale soient impliqués dans la démarche, dans l’intérêt des étudiants.

Raisonnement clinique

Face à l'incertitude : humilité, curiosité et partage

Audétat et Nendaz, (2020), Pédagogie Médicale - par Elodie HERNANDEZ

Voici un éditorial fort intéressant sur l’actualité liée à la crise sanitaire, qui a récemment bouleversé nos pratiques, tant sur le plan clinique que pédagogique. Signé par Marie-Claude Audétat et Mathieu Nendaz dans la revue Pédagogie médicale, il met en lumière l’article de Baptiste Motte et al., publié dans le même numéro, tout en faisant le lien avec le contexte sanitaire actuel.

Les incertitudes inhérentes à la situation y sont décrites comme multiples. Elles sont théorisées grâce à la taxonomie de Han. La COVID 19 expose ainsi à l’incertitude de sa probabilité, de son ambiguïté et de sa complexité. Cette incertitude renvoie aussi à des problématiques scientifique, pratique et personnelle. La problématique scientifique est incarnée par les difficultés de raisonnement clinique face à cette situation inédite et exceptionnelle. La problématique pratique est adossée à des enjeux nouveaux liés à l’organisation des soins. La problématique personnelle concerne les comportements individuels des soignants. Face à cette crise, nous avons en effet tous été exposés à de multiples informations scientifiques à traiter et à trier, ainsi qu’à une modification forcée de l’organisation des soins et une nécessité de protéger sa vie personnelle, le tout, parfois, au détriment des soins habituellement considérés comme « normaux » ou « standards ». Dans ce contexte, de fortes résistances à accepter l’incertitude de la situation ont émergé chez beaucoup de personnes et se sont traduites par l’adoption de postures souvent extrêmes.

Les auteurs de l’éditorial suggèrent de transformer ces difficultés à gérer l’incertitude en rétablissant une forme d’éthique auprès de la population médicale et non médicale. Ils proposent aussi d’utiliser cette incertitude dans notre communication avec le patient, afin que la relation thérapeutique s’inscrive dans le cadre d'un partenariat, pour avancer ensemble. Ainsi l’Evidence Based Medicine ne s’oppose pas à la pratique clinique "de terrain". L’une et l’autre s'adossent pour favoriser le partenariat patient-soignant. Enfin, il apparaît dorénavant évident - si tant est qu'il faille encore en apporter les preuves - que la formation à l’incertitude est impérieuse dans nos parcours de formation initiale et continue. Il est d’ailleurs admis qu’une meilleure gestion de l’incertitude limite les risques de burn-out chez les soignants. Cet apprentissage, supervisé avec bienveillance, nécessite un changement de culture professionnelle qui implique de passer d’une médecine unilatérale toute puissante à une relation de partenariat permettant la responsabilisation de chacun.

À situation exceptionnelle, mesures exceptionnelles : nul doute que la COVID 19 constitue une opportunité d’engendrer ou d’accélérer les modifications de nos pratiques professionnelles cliniques et pédagogiques.

Pensée critique, biais et double processus : le mythe persistant des compétences généralisables 

Critical thinking, biases and dual processing: The enduring myth of generalisable skills, Monteiro et al. (2019), Medical Education - par Mathieu LORENZO

Les capacités généralisables comme l’esprit critique, la réflexion et le double processus du raisonnement clinique n’existent pas. C’est en tout cas ce que postulent les auteurs d'un article polémique, récemment publié dans la revue Medical Education. A travers l’analyse des courants historiques portant sur l’acquisition de capacités généralisables, depuis un siècle, ils concluent que l’on observe actuellement, dans les cursus en sciences de la santé, une résurgence des objectifs visant à développer des capacités génériques, parmi lesquelles l’esprit critique, la réflexion ou le double processus.

Les auteurs démontrent à l’aide des données de la littérature que ces capacités sont fondamentalement liées aux connaissances et au contexte dans lequel elles s’exercent. L’article se termine par une critique des cursus basés sur les compétences qui, selon eux, visent le développement de compétences génériques, comme « effectuer un interrogatoire exhaustif ». 

Le contexte anglo-saxon dans lequel évoluent les auteurs est bien différent du contexte francophone. En particulier, c’est la conception même de la compétence qui semble différer. Si l’on conçoit la compétence comme « un savoir agir complexe prenant appui sur la mobilisation et la combinaison efficace d’une variété de ressources internes et externes au sein d’une famille de situation », comme la définit Tardif, les critiques énoncées plus haut ne tiennent plus. La compétence repose par définition sur une mobilisation de connaissances. Elle ne s’exerce que dans des situations comparables réunies au sein de familles de situation. Il est dans ce cadre peu probable que la réalisation d’un interrogatoire constitue « un savoir-agir complexe ». 

Cet article a toutefois le mérite de nous rappeler l’importance, pour le développement des compétences des professionnels de santé, du lien avec les situations professionnelles et de la contextualisation des connaissances. 

Le raisonnement thérapeutique : implications pour les formateurs en sciences de la santé et perspectives de recherche

Management Reasoning: Implications for Health Professions Educators and a Research Agenda, Cook et al. (2019), Academic Medicine - par Mathieu LORENZO

Faut-il différencier le raisonnement diagnostique et le raisonnement thérapeutique (au sens large : la prise en charge) ? C’est ce que propose un groupe de chercheurs américains ce mois-ci dans la revue Academic Medicine.

Les auteurs mettent en avant plusieurs différences entre ces raisonnements. Le raisonnement thérapeutique implique ainsi une décision partagée avec le patient et un suivi des effets de cette décision. S’il est fréquemment possible de déterminer un diagnostic correct unique, il existe par ailleurs la plupart du temps plusieurs propositions différentes de prise en charge, qui sont toutes acceptables, selon les préférences du patient et du soignant, et selon le contexte. La dichotomie entre ces deux types de raisonnements me semble à titre personnel discutable, dans la mesure où le raisonnement diagnostique se prolonge dans l’analyse des résultats d’investigations (par exemple, un bilan biologique) et dans les propositions thérapeutiques (par exemple, tester l’efficacité d’un traitement pour confirmer un diagnostic).

Les auteurs suggèrent que l’apprentissage et l’évaluation du raisonnement thérapeutique tiennent compte des spécificités par rapport au raisonnement diagnostique. Il faudrait en particulier mobiliser des méthodes et outils pédagogiques permettant d'illustrer le fait que plusieurs réponses différentes peuvent être considérées comme étant acceptables, et développer chez les étudiants la tolérance à l'incertitude. Il serait également souhaitable d'utiliser des outils d’évaluation de la décision partagée. Le test de concordance de script (TCS) est l'un des outils proposés pour atteindre ces objectifs. De manière plus globale, les évaluations en stage seraient aussi un bon moyen de capter la complexité du raisonnement thérapeutique.

Cet article soulève plusieurs considérations intéressantes pour les formateurs en sciences de la santé. Il nous invite en particulier à réfléchir aux outils pédagogiques utilisés pour l'apprentissage du raisonnement clinique au regard de leur authenticité et de leur capacité à refléter la complexité et la totalité de la pratique soignante. Davantage que le TCS, les formations par concordance de raisonnement (des questions de TCS accompagnées d’une explication de la réponse donnée par chaque expert) pourraient être des outils utiles pour l’apprentissage et l’évaluation de la dimension thérapeutique du raisonnement clinique, selon les principes énoncés par les auteurs.

Les méthodes d'évaluation du raisonnement clinique : une revue narrative et des conseils pratiques

Clinical Reasoning Assessment Methods: A Scoping Review and Practical Guidance, Daniel et al. (2019), Academic Medicine - par Mathieu LORENZO

Les différentes réformes des études de santé doivent notamment conduire à faire évoluer les dispositifs d’évaluation des connaissances pures vers des dispositifs d’évaluation de l’application de ces connaissances dans le cadre du processus de raisonnement clinique. Quelles sont les méthodes d’évaluation du raisonnement clinique disponibles à l’heure actuelle ? Sont-elles valides ? Sont-elles aisées à mettre en place ?

Voici quelques-unes des questions auxquelles a tenté de répondre une prestigieuse équipe internationale ce mois-ci dans la revue Academic Medicine. Au travers d’une revue narrative de la littérature (revue non systématique, itérative), les auteurs ont identifié dix-neuf méthodes. Celles-ci se divisent en méthodes basées sur la pratique, basées sur des situations simulées, ou non basées sur la pratique.

Parmi les méthodes couramment utilisées en France, on retrouve l’observation directe, les rapports de cas, les évaluations globales sur une période de stage (c'est-à-dire le jugement global porté par un superviseur en stage à partir de différentes supervisions directes et indirectes), les examens cliniques objectifs structurés (ECOS), les tests de concordance de script (TCS), ou encore les examens oraux. D’autres méthodes sont moins développées, comme la méthode de raisonnement à voix haute (verbaliser ses pensées à voix haute pendant la prise en charge d'un patient) et les patients virtuels.

A partir des forces et faiblesses de ces différentes méthodes, les auteurs proposent des combinaisons qui pourraient permettre, à l’échelle d’un cursus, d’évaluer au mieux le processus de raisonnement clinique des étudiants en sciences de la santé : observations directes + ECOS + évaluations globales + TCS.

Avec la prise de conscience globale de la responsabilité sociale des facultés et instituts de formation des professionnels de santé, cet article nous invite à reconsidérer les dispositifs d’évaluation du raisonnement clinique proposés afin de s’assurer qu’aucun étudiant présentant des difficultés de raisonnement ne passe « sous le radar » et que les intéressés puissent bénéficier d’un programme d’accompagnement spécifique.

La bouche est-elle le reflet de l'esprit ?

Is the mouth the mirror of the mind? Norman (2018), Advances in Health Sciences Education - par Mathieu LORENZO

La bouche est-elle le reflet de l’esprit ? C’est la question que se pose Geoff Norman, de l’université MacMaster (Canada), dans un éditorial paru le mois dernier dans la revue Advances in Health Sciences Education.

En quoi cette question pourrait-elle concerner la communauté des enseignants et chercheurs en éducation médicale ? La réponse est que nous sommes bien souvent confrontés à des situations où nous présumons que les individus peuvent se remémorer exactement les expériences qu’ils ont vécues par le passé. S’ils ne le peuvent pas spontanément, nous présumons qu’ils en seront capables avec un niveau approprié de guidance. Quand nous supervisons un futur professionnel de santé en le questionnant sur la manière dont il est arrivé à son diagnostic ou que nous interviewons un sujet pour comprendre son raisonnement dans le cadre d'un travail de recherche, nous ne questionnons pas l’acuité de ce compte-rendu (ou trop rarement).

Au travers de multiples exemples de travaux menés en psychologie, Norman nous invite à la prudence vis-à-vis de l’introspection. Toute personne amenée à réaliser un travail de recherche en éducation médicale devrait ainsi analyser de manière critique dans quelle mesure sa méthode permet réellement de « capter » les processus de pensée des participants et s'il ne s'agit pas parfois d'une simple reconstruction « post-hoc » de leurs actions et de leur raisonnement.

Utiliser des stratégies de raisonnement relationnel pour améliorer le raisonnement clinique

Using relational reasoning strategies to help improve clinical reasoning practice, Dumas et al. (2018), Academic Medicine - par Chloé DELACOUR

La recherche sur le raisonnement clinique est en continuelle ébullition. Dans un article récemment publié dans Academic Medicine, Durning et son équipe nous invitent à considérer une nouvelle perspective : celles des stratégies de raisonnement relationnel. Sous ce terme peu familier se cachent des stratégies de raisonnement connues de tous :

  • l’analogie (identification de similarités)
  • l’anomalie (identification de différences quant à ce qui était attendu)
  • l‘antinomie (identification d’incompatibilités entre l’hypothèse initiale et les données recueillies)
  • l’antithèse (opposition entre deux points de vue totalement divergents).

Si les stratégies de raisonnement relationnel ont été étudiées dans de nombreux domaines des sciences cognitives et des sciences de l’éducation, il existe peu d’études dans le champ de la pédagogie médicale. Or, les expériences empiriques rapportées montrent qu’il est possible de faire des liens entre les différentes théories existantes sur le raisonnement clinique (parmi lesquelles, la théorie du double processus et celle de la reconnaissance de formes) et les stratégies de raisonnement relationnel. Il existerait également des différences d’utilisation des stratégies en fonction du niveau de compétences des cliniciens.

Dumas et al. soutiennent dans cet article que l’utilisation au quotidien et dans l’enseignement de ces stratégies permettrait de réduire les erreurs de raisonnement clinique. Ils soulignent toutefois que seules, elles sont possiblement contre-productives.

Comment utiliser ces stratégies en pratique ? L’article propose l’exemple suivant : lors d’une prise de décision thérapeutique en équipe pour un patient, il pourrait être intéressant de commencer avec la stratégie de l’analogie pour identifier des cas similaires déjà rencontrés, puis de poursuivre avec celle de l’antinomie pour identifier les contre-indications existantes, et de terminer avec celle de l’antithèse pour inviter les membres de l’équipe à verbaliser des avis divergents. L’identification des anomalies serait une stratégie à utiliser en permanence, en parallèle des autres, afin de remettre en question les conclusions posées.

Des recherches s’appuyant sur ce modèle sont nécessaires pour valider les données empiriques et renforcer le modèle proposé.

Interprofessional collaborative reasoning by residents and nurses in internal medicine: Evidence from a simulation study

Le raisonnement collaboratif interprofessionnel par les internes et les infirmiers en médecine interne : résultats d'une étude reposant sur l'usage de la simulation, Blondon et al. (2017), Medical Teacher - par Chloé DELACOUR


Blondon et al. ont réalisé une étude visant à identifier les composantes du raisonnement collaboratif d'une équipe internes-infirmiers prenant en charge un patient simulé en situation d’urgence dans un service de médecine interne.
Le raisonnement collaboratif, décrit par Mason en 1996 est un processus permettant à une équipe de développer un modèle mental commun à propos d'un patient et de sa prise en charge. L’analyse qualitative du verbatim produit par le débriefing des 14 simulations réalisées a permis de mettre en évidence cinq dimensions dans le raisonnement collaboratif employé :
  • Le raisonnement diagnostique
  • La prise en charge du patient
  • Le monitoring du patient
  • La communication
  • Les explications données aux patients.
Les chercheurs ont notamment mis en évidence que le raisonnement collaboratif de l’équipe n'est pas la somme des raisonnements de chaque membre. Bien qu’utilisant des processus de raisonnement différents, infirmiers et internes arrivent à émettre des hypothèses diagnostiques, que les infirmiers ne communiquent pourtant pas clairement, ce qui va influencer la prise en charge du patient par l’interne. Les internes ont quant à eux un bas niveau de conscience globale de la situation, ce qui mène à une surcharge de consignes données aux infirmiers puis à une surcharge cognitive généralisée. Le niveau individuel de connaissances ne semble pas jouer de rôle dans l’efficacité de la prise en charge par l’équipe.
Malgré ces différences, un raisonnement collaboratif a pu émerger dans chacune des situations simulées étudiées.

Supervision en stage

Une comparaison entre des rencontres interne/patient et des présentations en médecine générale

Comparing resident-patient encounters and case presentations in a family medicine clinic, Skelly et al. (2019), Medical Education - par Mathieu LORENZO

Dans quelle mesure la supervision indirecte rend-t-elle compte de manière adéquate des compétences des étudiants ? Pour répondre à cette question, une équipe américaine a enregistré une vingtaine de consultations entre un interne de médecine générale et son patient, ainsi que la supervision indirecte qui en a découlé.

Les résultats montrent que la plupart des participants ne rapportent pas le point de vue du patient dans la supervision. Comme on pouvait s'y attendre, ces situations ne permettent de ce fait pas d’évaluer adéquatement les compétences de communication.

Alors que beaucoup de milieux de formation privilégient les méthodes de supervision indirectes pour évaluer les apprentissages des étudiants, ces données soutiennent l’utilisation renforcée de la supervision directe, notamment lorsque l’évaluation de compétences de communication est visée. Dans l’absolu, les superviseurs ont tout intérêt à mixer ces modes de supervision pour favoriser le développement des compétences des futurs professionnels de santé.

La théorie de la charge mentale pour former les professionnels de santé en milieu de travail

Cognitive load theory for training health professionals in the workplace: A BEME review of studies among diverse professions, Sewell et al. (2018), Medical Teacher - par Chloé DELACOUR

Récemment, dans la revue Medical Teacher, Sewell et al. nous invitaient à réfléchir à la place des théories sur la charge mentale dans l’enseignement en milieu clinique.  

La notion de « charge mentale » est issue des sciences cognitives, qui imprègnent depuis longtemps déjà la pédagogie. Les auteurs ont réalisé une revue de la littérature afin de dresser un état des lieux quant à l’application des théories sur la charge mentale et ses composantes dans l’enseignement en milieu de travail : charge intrinsèque (nature des données à traiter), extrinsèque (environnement et données « parasites ») et pertinente (manière de traiter les données).

L'originalité de cette revue de la littérature repose sur le fait que les écrits ciblés portaient sur d'autres milieux professionnels que ceux liés à la santé. Les auteurs ont ainsi pu effectuer des comparaisons avec les pilotes d’avion et les ingénieurs de l'industrie nucléaire, milieux déjà observés à la loupe par les professionnels de santé qui travaillent et font de la recherche dans le domaine de la simulation.

Bien que les données existantes soient insuffisantes, certains éléments intéressants apparaissent, qui peuvent notamment avoir une implication pour les responsables de curriculum. Le milieu clinique représente ainsi une charge mentale très élevée pour des novices, tant sur le plan intrinsèque qu’extrinsèque, ce qui peut grandement limiter les capacités réelles d’apprentissage. Une adaptation des tâches et de l’exposition des étudiants aux éléments environnementaux selon leur niveau est donc primordiale pour permettre leur engagement. Il serait cependant simpliste d’imaginer qu’une charge cognitive réduite favorise l’apprentissage. Au contraire, lorsqu'elle est trop faible, elle peut provoquer de l’ennui, et donc, un désengagement.

La complexité réside aujourd’hui dans la mesure de la charge mentale et de ses composantes en milieu professionnel, la majorité des études ayant été effectuées en milieu académique ou dans un environnement simulé. En milieu clinique réel, le patient vient « concurrencer » la position centrale occupée par l’apprenant, et donc, modifie la donne. Une piste intéressante consiste à entraîner les étudiants en stage à mieux gérer les sources de charge mentale extrinsèques, pour "libérer du temps de cerveau" pour les apprentissages. Il pourrait s'agir d'un moyen efficace pour réduire le risque de burn-out, selon une étude. Bénéfique pour les étudiants et pour leurs patients, donc.

Hypothèse : l'environnement hospitalier entrave l'acquisition par les étudiants de la réflexivité et du professionnalisme

Hypothesis: the hospital learning environment impedes students’ acquisition of reflectivity and medical professionalism, Benbassat (2018), Advances in Health Sciences Education - par Chloé DELACOUR

La formation des étudiants dans la plupart des filières de la santé repose en grande partie sur un apprentissage « au lit du malade ». Le contact direct avec le patient est en effet considéré comme essentiel pour le développement des compétences, en particulier relatives au professionnalisme des étudiants.

La littérature semble nous indiquer que les stages cliniques actuels, majoritairement hospitaliers, ne sont favorables ni au développement du professionnalisme ni au bien-être des étudiants, en particulier en ce qui concerne les étudiants en médecine. Et si les services d’hospitalisation n’étaient pas le bon endroit pour former de futurs professionnels de santé ? Les explications avancées sont que les stages exposent les étudiants à 1) trop de patients, 2) pour lesquels un diagnostic a très souvent déjà été posé, et 3) dans des conditions insuffisamment riches en moments de réflexions individuelles et avec les tuteurs.

Pour Benbassat, ces lieux de stage ne devraient ainsi plus être le "gold standard". L'avenir de la formation semblerait plutôt se situer dans un parcours à stages longs intégrés en ambulatoire, en particulier dans des lieux où les tuteurs ont le temps d’avoir une pratique enseignante « centrée sur l'apprenant ». Des études randomisées sont toutefois nécessaires afin d’évaluer l’impact réel du terrain de stage sur le développement des compétences. En effet, il a déjà été montré que certains éléments, comme l'attrait précoce pour les soins primaires, jouent un rôle sur le développement de capacités telles que la tolérance à l’incertitude.

La réforme des diplômes d’études spécialisées en médecine offre selon nous des opportunités intéressantes de recherche et de réflexion dans ce domaine.

(Almost) forgetting to care: an unanticipated source of empathy loss in clerkship

(Presque) oublier de soigner : une source inattendue de perte d'empathie en stage d'externat, Holmes et al. (2017), Medical Education - par Mathieu LORENZO

La perte d’empathie chez les étudiants au cours des études médicales est un fait bien documenté. Il s'agit d'ailleurs d'une source majeure de préoccupation chez les responsables institutionnels. Alors que les recherches actuelles ne permettent pas de comprendre les causes de ce phénomène, une équipe canadienne a réalisé une étude qualitative consistant à interroger les étudiants à propos du curriculum caché.

Il en ressort que la transformation « routinière » de la prise en charge des patients, liée au passage d’un statut d’individu en souffrance à celui d'objet de travail du médecin, est un facteur explicatif important à la perte d'empathie. Cette évolution est concomitante au développement des compétences procédurales des futurs médecins, qui s'accompagne d'une préoccupation technique qui prend le pas sur le fait de "soigner". Un travail d’accompagnement des étudiants pour les inciter à réfléchir sur leur pratique et leur rôle de soignant pourrait être une piste permettant de lutter contre cette perte d’empathie.

Fatigue in residency education : understanding the influence of work hours regulations in Europe

La fatigue des internes: comprendre l'influence de la réglementation du temps de travail en Europe, Taryn et al. (2017), Academic Medicine - par Chloé DELACOUR

L’auteure principale de cet article est gynécologue, en formation postdoctorale en simulation à l’université d’Ottawa. Accompagnée d’une professeure canadienne et de deux professeurs néerlandais expérimentés en recherche qualitative, elle a réalisé une intéressante étude en théorisation ancrée sur la fatigue des internes en stage hospitalier. Elle s’est intéressée aux internes étudiant dans des pays européens appliquant des lois de régulation des horaires de travail.
L'objectif était d’explorer les éléments déterminant le vécu de la notion de fatigue par les internes. L'auteure principale est partie de son vécu personnel et de celui de ses co-investigateurs, ainsi que des nombreuses études dont les résultats montrent une stagnation du niveau de fatigue, malgré la mise en place de règles plus ou moins strictes de limitation des heures travaillées.
L'étude a mis en lumière la complexité de la relation des internes à la fatigue en général et à leur propre fatigue en particulier. Trois discours ont émergé : celui sur la sécurité du patient, celui du bien-être et celui de l’efficacité. Si la sécurité du patient est considérée comme primordiale et évoquée comme la raison principale d’une limitation des horaires, les internes critiquent l’impact de la régulation du travail sur la continuité des soins prodigués au patient. Ils ont donc tendance à se voir comme indispensables, et ne semblent pas appréhender l’intérêt d’un travail d’équipe coordonné. La notion de bien-être semble ambiguë pour les internes interrogés, la perte d’autonomie dans la gestion du temps de travail étant en balance avec l’apport de temps personnel, comme si celui-ci était une menace envers la culture professionnelle médicale qui sacralise le sacrifice et les longues heures de travail. Le dernier discours, celui sur l’efficacité, est moins présent dans la littérature antérieure. Il semble le reflet du climat actuel dans les soins qui exige toujours plus avec toujours moins de ressources. La nécessité d’être efficient se place alors en opposition avec celle d’être un soignant à l’écoute des patients et en apprentissage perpétuel, ce qui demande du temps.
La fatigue n’est donc pas seulement un sentiment (psychologique) ou une sensation (physique). Il s'agit d'un construit social complexe qui ne peut être résolu uniquement par des lois.

Twelve tips for medical students to make the best use of ward-based learning

Douze astuces pour que les étudiants en médecine tirent le meilleur parti de l'apprentissage en milieu de stage, Bharamgoudar et al. (2017), Medical Teacher - par Mathieu LORENZO


Les stages sont l’endroit idéal pour acquérir les compétences nécessaires à l’exercice des professions de santé. Reshma Bharamgoudar et Aniket Sonsale proposent dans l'une des revues de référence en éducation médicale douze stratégies pour aider les étudiants à tirer profit de leurs stages. 
Les auteurs conseillent notamment d’effectuer des lectures relatives au domaine concerné avant le début du stage. Ce bagage de connaissances va aider l’étudiant à mieux comprendre les prises en charge des patients et peut améliorer la motivation des soignants à assurer sa supervision.
Les auteurs insistent également sur l’utilité d’apprendre à connaître l’équipe soignante et son fonctionnement, en se présentant à chaque soignant et en essayant de se représenter le rôle qu'il joue dans la prise en charge des patients. Cela aura pour effet de permettre une meilleure intégration de l’étudiant à l’équipe en l’aidant à trouver sa place de professionnel de santé en devenir. 
Ce court article est utile pour guider les étudiants en stage en leur donnant un certain nombre de pistes leur permettant de profiter pleinement des opportunités d’apprentissage offertes par ce milieu.

Évaluation des apprentissages et sélection des étudiants

L'évaluation basée sur les activités professionnelles confiables : les défis des enseignants-cliniciens lors de la transition vers une échelle prospective de supervision

EPA-based assessment: Clinical teachers’ challenges when transitioning to a prospective entrustment-supervision scale. Postmes et al. (2021), Medical Teacher - par Mathieu LORENZO

Les activités professionnelles confiables (APC) sont définies comme des unités de pratique professionnelle essentielles pour les soignants (par exemple, réaliser l'anamnèse d’un patient ou effectuer un examen physique). Dans les stages, les enseignants-cliniciens évaluent au quotidien le degré de supervision dont un étudiant a besoin et son aptitude à participer aux soins en toute sécurité.

Les échelles d’APC rétrospectives évaluent le niveau de supervision requis par un étudiant dans une APC, à l’issue d’une observation de sa prise en charge d'un patient. Voici les niveaux habituellement utilisés dans ces échelles : 

  1. « J’ai dû exécuter la tâche »
  2. « J’ai dû le guider »
  3. « J’ai dû le guider de temps en temps »
  4. « Je devais être sur place au cas où »
  5. « Je n’avais pas à être présent »

A l’inverse, les échelles prospectives d’APC impliquent d’évaluer le niveau de supervision requis pour un étudiant dans le cadre d'une future interaction avec un patient. Dans l’article présenté ici, l’échelle comportait sept niveaux de supervision : 

  • Présence autorisée, pas de participation à l’APC
  • Supervision directe
    • APC réalisée en co-activité avec l’enseignant
    • APC réalisée par l’étudiant pendant que l’enseignant est physiquement présent dans la pièce
  • Supervision indirecte : l'enseignant est présent sur le lieu de travail et immédiatement disponible
    • Discussion et vérification juste avant et/ou juste après l'activité. L'enseignant répète les aspects principaux de l'activité
    • Discussion et vérification de l'essentiel juste avant et/ou juste après l'activité. Les éléments clés et les décisions sont vérifiés
    • Les éléments clés sont discutés au moment choisi par l'étudiant. La vérification n'a lieu que si l'étudiant le souhaite.
  • Supervision limitée : l'enseignant n'est disponible qu'à distance (par exemple, au téléphone)

Une équipe européenne a réalisé un travail visant à comprendre comment les enseignants cliniciens utilisaient une échelle prospective d’APC et leurs éventuelles difficultés avec des étudiants en médecine de deuxième cycle (c'est-à-dire, prégradués), après avoir bénéficié d'une rapide formation.

Malgré la nature à priori plutôt intuitive des items de cette échelle prospective d'APC, les participants éprouvaient des difficultés dans leur interprétation de l'outil. Plusieurs utilisaient l'échelle de manière rétrospective, en contradiction avec son but. Les auteurs insistent sur l'importance de la formation des évaluateurs à l'utilisation d'un tel outil. Ils soulignent que l'évaluation prospective demande un jugement bien différent des évaluations rétrospectives.

Dans la perspective de davantage utiliser les échelles d'APC dans les cursus de formation des professionnels de santé et, en particulier, dans le deuxième cycle des études de médecine, ce travail nous apporte des éléments de réflexion utiles. L'engouement croissant autour des échelles d'APC ne doit pas conduire à négliger la formation des évaluateurs, malgré l'apparente simplicité de ces outils. 

L'utilisation des réseaux bayésiens pour soutenir les décisions des commissions pédagogiques dans l'évaluation programmatique

The potential use of Bayesian Networks to support committee decisions in programmatic assessment. Zoanetti et al. (2021), Medical Education - par Mathieu LORENZO

Le principe fondamental de l’évaluation programmatique est de considérer l’ensemble des données disponibles sur les compétences d’un étudiant pour prendre les décisions concernant sa progression ou sa certification. Les données, provenant de multiples sources (par exemple, la supervision en stage et les évaluations hors stage), sont accumulées et triangulées afin de documenter la décision des membres des commissions pédagogiques. Assurer une constance et garantir l’équité dans ces décisions sont des défis. Dans ce contexte, Nathan Zoanetti et Jacob Pearce proposent de recourir à des réseaux bayésiens afin d’aider les commissions à prendre des décisions.

Les réseaux bayésiens sont des modèles probabilistes graphiques fréquemment utilisés pour raisonner en situation d’incertitude. En simplifiant, il s’agirait par exemple de déterminer la probabilité a posteriori qu’un étudiant soit suffisamment compétent pour être diplômé sur la base des données d’évaluation. Ainsi, lorsqu'un étudiant est évalué en stage sur ses capacités à communiquer « au-delà du niveau attendu », la probabilité qu’il soit suffisamment compétent pour être diplômé sur la base de cette donnée unique pourrait être estimée à 80 %. Si, en plus, cet étudiant a eu d’excellents scores aux ECOS portant sur la communication et qu’il a démontré une grande aisance dans la communication lors d’ateliers de formation, la probabilité qu’il soit suffisamment compétent pour être diplômé passerait à 95 %. A l’inverse, des discordances entre les évaluations en stage et aux ECOS seraient de nature à diminuer la probabilité que cet étudiant soit suffisamment compétent en communication pour être diplômé.

Comme l'écrivent les auteurs eux-mêmes, cette proposition relève en grande partie d’une vision post-positiviste et d’une perspective psychométrique de l’évaluation. Des tensions importantes existent entre une approche numérique (mathématique) de l’évaluation, qui serait « objective », et l'approche qualitative (proposée dans l’approche par compétence), qui serait trop « subjective ». La faisabilité d’une telle approche est également à questionner, car rares sont les personnes capables d’élaborer des tels réseaux dans les institutions de formation des professionnels de santé. Enfin, l’effet sur les apprentissages de l’adoption de réseaux bayésiens pour certifier les compétences reste à documenter.

Ce que les enseignants écrivent et ce que les étudiants voient. Réflexions sur les QCM à partir de la taxonomie de Bloom 

What faculty write versus what students see? Perspectives on multiple-choice questions using Bloom’s taxonomy. Monrad et al. (2021), Medical Teacher - par Mathieu LORENZO

Le contenu de la formation des professionnels de santé et les évaluations proposées devraient favoriser le développement du raisonnement clinique. Pour y parvenir, les enseignants utilisent souvent la taxonomie révisée de Bloom afin de guider leurs choix en matière d'ingénierie de formation. Cette taxonomie se présente sous une forme hiérarchique en fonction de la complexité de la tâche. Par exemple, une tâche demandant aux étudiants d’analyser une situation clinique est plus élaborée et complexe (un processus de plus haut niveau) qu’un rappel « par cœur » d’un contenu de cours. 

Alors que dans de nombreux contextes de formation, les enseignants tentent de créer des questions à choix multiples (QCM) visant à explorer des processus de haut niveau selon la taxonomie de Bloom, une équipe étasunienne a publié une étude sur la perception des étudiants quant aux niveaux de Bloom explorés par des QCM. Un groupe d'enseignants a rédigé 25 QCM. Certains visaient spécifiquement des processus de bas niveau (comme « comprendre » ou « mémoriser »), et d’autres, des processus de haut niveau (comme « appliquer » ou « analyser »). Un groupe d’étudiants a dû associer chaque QCM à un niveau de la taxonomie de Bloom, selon leur perception. 

Seuls 63 % des QCM étaient classés de la même façon entre le groupe d'enseignants et d'étudiants. La concordance entre les évaluations des groupes était faible (Kappa de Cohen moyen = 0,256). 

Ce travail questionne la pertinence de l’utilisation de la taxonomie de Bloom pour créer des QCM de « haut niveau », visant à favoriser le développement du raisonnement clinique, puisque les étudiants perçoivent souvent bien différemment la tâche demandée. Les auteurs discutent de l’impact du contenu des enseignements sur la manière dont les étudiants apprennent. Certaines stratégies favorisent les apprentissages de surface et rendent ainsi plus difficiles les questions explorant des processus de niveaux élevés. Les auteurs soulignent aussi qu’il subsiste potentiellement - malgré leurs précautions - une confusion entre le caractère bas/haut niveau et le caractère facile/difficile des QCM. 

Ce travail est intéressant pour rappeler que la validité d’une évaluation doit être documentée, en répondant à la question suivante : évalue-t-on réellement ce que l’on souhaite évaluer ? Cette démarche sera particulièrement importante dans le cadre d’évaluations à forts enjeux, comme l’examen dématérialisé national des connaissances, prévu dans le cadre de la réforme du deuxième cycle des études de médecine en France.

Les questions à réponse unique "meilleure option" - conseils d'écriture à destination des cliniciens 

Single best answer question - writing tips for clinicians. Walsh et al. (2017), Postgraduate Medical Journal - par Mathieu LORENZO

Les questions à réponse unique (QRU) "meilleure option" (en anglais "single best answer") ont remplacé les questions à choix multiple (QCM) vrai/faux depuis quelques années dans les examens des facultés de médecine nord-américaines. Dans les QCM vrai/faux classiques, l’étudiant doit sélectionner la ou les bonnes réponses parmi une liste de propositions. Certaines des options de réponses sont fausses (ce sont les "distracteurs"). Ce type de question ne reflète pas l’incertitude dans les soins et ne favorise pas le développement du raisonnement clinique.

Partant de ce constat, les QRU "meilleure option" imposent à l’étudiant de sélectionner la "meilleure" option parmi une liste de propositions vraisemblables. On parle de "propositions vraisemblables", car l’accent est mis ici sur le caractère plausible, pour un clinicien, de tous les distracteurs. La notation de ces questions est binaire : la "meilleure" réponse vaut un point. Il n'est pas accordé de points pour les autres réponses. 

Un article, publié en 2017 dans une revue du groupe BMJ, proposait des conseils pour créer des QRU "meilleure option". A l’heure où ce format est annoncé comme faisant partie des modalités d’évaluation des apprentissages dans le cadre de la réforme du 2e cycle des études de médecine en France, il semble intéressant de reprendre certains points. 

Voici tout d’abord un exemple de QRU "meilleure option" : une patiente de 67 ans se présente à votre cabinet en début d’après-midi, car elle a fait un malaise dans la matinée. Elle est habituellement suivie pour un diabète traité par metformine et une hypertension artérielle traitée par amlodipine. Elle semble avoir perdu brièvement connaissance, d’après son époux. Elle se plaint de difficultés à mobiliser sa jambe gauche depuis son malaise. Elle trouve que sa jambe est moins sensible. Quelle est l’hypothèse diagnostique la plus probable concernant les difficultés de la patiente à mobiliser sa jambe gauche ?

1. Un accident vasculaire cérébral 

2. Une fracture du col fémoral gauche

3. Une ischémie aiguë du membre inférieur gauche

4. Une compression médullaire lombaire


Les questions doivent être rédigées à deux ou trois experts du domaine pour arriver à un consensus sur ce qui constitue la "meilleure option". Les stratégies de réponse habituelles aux questions à choix, utilisées par les étudiants, doivent être prises en compte. Elles impliquent en particulier les mesures suivantes : randomiser la position de la bonne réponse, homogénéiser la longueur des réponses, et prêter attention aux indices sémantiques. Par ailleurs, les mêmes conseils s’appliquent aux énoncés des QRU "meilleure option" qu’aux vignettes de cas clinique. Il s'agit notamment de présenter les données en langage courant : "température à 39,3°C" plutôt que "hyperthermie à 39,3°C", "sa jambe droite est moins sensible" plutôt que "hypoesthésie du membre inférieur droit".  Il est à noter que les Anglo-saxons n’utilisent pas, pour ces examens QRU "meilleure option", un seuil de réussite standard (par exemple, 10/20). C’est par un consensus d’expert portant sur les performances attendues des étudiants minimalement compétents qu’est calculé le seuil de réussite (méthode d’Angoff modifiée). 

L'équité du jugement humain dans l'évaluation : une revue herméneutique de la littérature et un cadre conceptuel

Fairness in human judgement in assessment: a hermeneutic literature review and conceptual framework. Valentine et al. (2020), Advances in Health Sciences Education - par Mathieu LORENZO

Le « manque d’objectivité » du jugement humain est fréquemment critiqué lors des évaluations en milieu professionnel (les évaluations des étudiants en stage). Alors que de nombreuses propositions ont été testées, dans la littérature, pour réduire cette « subjectivité », de plus en plus de voix s’élèvent en éducation médicale pour suggérer une autre approche.

Dans le cadre d'une revue de la littérature sur le sujet, Valentine et ses collaborateurs nous invitent à considérer la question de la subjectivité sous l’angle de de la « justesse » dans le jugement humain. Cette question complexe du jugement « juste » est discutée sous les angles de différentes valeurs, qui interagissent entre elles : la crédibilité, la défendabilité, la transparence et l’adéquation avec l’objectif. La crédibilité renvoie par exemple à la fois à la crédibilité du jugement porté sur un étudiant par un évaluateur, et à la crédibilité de l'évaluateur lui-même. Cette dernière semble dans la littérature être notamment liée à son engagement dans la formation. Ainsi, un superviseur qui manifeste peu d'intérêt pour l'accompagnement des étudiants en stage sera jugé comme peu crédible - et, in fine, peu juste - dans son jugement. Les auteurs notent également que ce jugement « juste » est fonction des caractéristiques personnelles de l’évaluateur, dont son expertise. Enfin, les auteurs ont identifié des facteurs systémiques - dont la multiplicité des évaluations et des évaluateurs - comme des composantes importantes de la « justesse » du jugement.

Ces réflexions et le modèle théorique proposés par les auteurs nous invitent à considérer sous un angle novateur la question de la subjectivité dans l’évaluation. Appliqués au contexte français, des conseils pratiques peuvent en être formulés. Par exemple, dans le cadre de la réforme du 2e cycle des études médicales (R2C), les évaluateurs pourraient rédiger des commentaires narratifs relatifs aux compétences des étudiants. En pratique, il s'agit d'écrire une description détaillée de la performance de l’étudiant dans une situation de soins, en décrivant le contexte de cette situation, ce qui a été bien fait, ce qui aurait dû être fait autrement, etc. L’utilisation de ces commentaires narratifs augmentera la crédibilité des jugements portés sur l’étudiant, leur défendabilité, leur transparence et l’adéquation de ceux-ci avec l’objectif de certification des compétences.

Faire entrer les ECOS dans le 21e siècle : pourquoi l'accès à un internet est-il une condition de la validité de l'évaluation ?

Bringing OSCEs into the 21st century: Why internet access is a requirement for assessment validity. Shand (2020), Medical Teacher - par Mathieu LORENZO

En consultation ou dans leur pratique hospitalière, la majorité des médecins utilise quotidiennement des ressources disponibles en ligne, qui ont prouvé leur utilité pour la prise en charge des patients. Pourtant, les modalités d’évaluation des apprentissages en médecine favorisent la mémorisation « par cœur », en opposition avec ces constats. C’est notamment le cas des examens cliniques objectifs et structurés (ECOS), qui seront prochainement déployés pour évaluer et sélectionner les étudiants dans le cadre de la réforme du deuxième cycle des études médicales, en France.

Dans une tribune récente signée dans la revue Medical Teacher, George Shand argumente l’utilisation des évaluations cliniques avec accès aux ressources, qu'il nomme "ECAS". Celles-ci sont calquées sur le modèle des ECOS, à la différence près que les étudiants disposent  - comme dans la vraie vie - d’une connexion internet, et peuvent ainsi utiliser les ressources en ligne durant l’examen. Ces ECAS évaluent alors la capacité des étudiants à trouver rapidement les informations pertinentes à la situation clinique et à les incorporer à leur prise en charge. L’évaluation est ainsi centrée sur les compétences de l’étudiant, et non sur la mémorisation pure. 

Cette tribune invite à réfléchir aux modalités relatives aux ECOS en médecine. Il semble utile de se rapprocher le plus possible de la pratique réelle des médecins (afin de s'inscrire dans le cadre d'une évaluation en contexte le plus authentique possible) pour s’assurer que cette évaluation soit valide, et que ce que nous observons dans les ECOS soit le plus proche possible de ce qui se passerait dans la « vraie vie ». 

L'échec à faire échouer en sciences infirmières. Juste une formule ou un vrai problème ? Une revue systématique et intégrative de la littérature

‘Failure to fail’ in nursing. A catch phrase or a real issue? A systematic integrative literature review. Hughes et al. (2019), Nurse Education in Practice - par Mathieu LORENZO

En éducation médicale, le concept de « failure to fail » renvoie à la validation d'un stage ou d’une année de formation chez un étudiant qui ne remplit pas les critères attendus en termes de compétences cliniques. Ce sont alors les enseignants, les tuteurs, les responsables de stage ou les décideurs institutionnels qui « échouent à faire échouer » un étudiant.

Comme le montrent les données de la littérature, les invalidations pour insuffisance clinique sont rares, même pour des étudiants ayant une pratique inadaptée. Une équipe australienne a récemment conduit une revue de la littérature sur ce concept « d’échouer à faire échouer », dans le domaine des soins infirmiers. Il en ressort qu'il s'agit également d'une réalité dans la formation des infirmiers. Faire échouer un étudiant est difficile pour les évaluateurs et relève d’un processus émotionnel souvent complexe ("J'ai envie que cet étudiant réussisse"). Le fait de devoir faire échouer un étudiant remet en outre implicitement en cause la compétence des évaluateurs à évaluer correctement les compétences de l’étudiant ("Mon évaluation de son insuffisance clinique est-elle correcte ?"). Le soutien de l’institution aux décisions des évaluateurs est donc fondamental dans une telle situation, pour invalider un étudiant. 

Cette revue de la littérature apporte des éléments de réflexion susceptibles d'intéresser toutes les disciplines de la santé. La responsabilité sociale des institutions est de diplômer des professionnels compétents. Ces étudiants en insuffisance clinique doivent être invalidés au regard de cette responsabilité sociale, mais également pour bénéficier d’un accompagnement spécifique et adapté à leurs difficultés. Cet article souligne enfin le rôle fondamental des évaluateurs en stage. Ils sont le maillon central de l’évaluation des compétences des futurs professionnels de santé. 

Exploration des expériences de socialisation des étudiants en médecine issus des filières de sciences humaines et sociales

Exploring the socialization experiences of medical students from social science and humanities background. Justin et al. (2019), Academic Medicine - par Racha ONAISI

Dans la pratique médicale, un sentiment de perte d’empathie a émergé, tant en France qu’en Amérique du Nord, souvent associé, au moins en partie, à la place prépondérante accordée à l’apprentissage des sciences biomédicales (parfois dites "fondamentales"), durant la phase préclinique du curriculum. Dans plusieurs pays, l’une des réponses proposées a été l’ouverture du cursus médical à des étudiants issus d’autres filières universitaires, notamment dans le champ des sciences humaines et sociales (SHS). La réforme en cours de la PACES, qui prévoit le système dit des « mineures santé », en est un exemple. 

Lam et al. ont analysé les facteurs structurels, culturels et interpersonnels appartenant au curriculum caché et pouvant impacter l’intégration, dans le cursus médical préclinique, d’étudiants issus de ces filières. Réalisée auprès de 14 étudiants de l’Université de Toronto, cette étude qualitative pointe notamment un sentiment de dévalorisation des apprentissages réalisés en SHS, tant par les pairs que par les enseignants, et même, intrinsèquement, par l’organisation du curriculum, puisque contrairement aux enseignements en lien avec les contenus biomédicaux, ceux liés aux SHS étaient souvent facultatifs et/ou programmés à des horaires peu attractifs. Pourtant, bien que ces étudiants soient conscients du profil idéalement très scientifique des candidats aux études de médecine (le fameux trépied "mathématiques, physique-chimie et sciences de la vie et de la terre"), leur bagage en SHS apparaissait plus facilement comme un facteur de différenciation positif, lors du processus d’admission.

Ce sentiment de dévalorisation des compétences acquises par ces étudiants en SHS allait jusqu’à entraîner un mécanisme d’autocensure, tant pour poser des questions en cours que pour montrer leur intérêt et apporter leur expertise en SHS sur un sujet. Une autre stratégie utilisée pour s’intégrer consistait à adapter son comportement selon le contexte, conduisant les étudiants à construire une identité professionnelle « officielle », où l’intérêt pour les SHS n’apparaissait pas, et une identité professionnelle « officieuse », révélée uniquement en contexte sécurisant, et qui intégrait quant à elle le bagage SHS dont ces étudiants restaient convaincus de l’intérêt et des apports bénéfiques pour la construction de leur identité en tant que médecin, au risque d’entraîner d’importants conflits identitaires et une souffrance.

Cet éclairage souligne l’importance de ne pas se contenter de faire entrer un plus grand nombre d'étudiants issus de filières ancrées dans les sciences dites « molles », en espérant que, par un mécanisme d’infusion, ils amélioreront l’empathie des étudiants formés dans les sciences dites « dures ». Il est indispensable de donner une place réelle aux sciences humaines et sociales comme partie intégrante de la culture institutionnelle. Cela commence peut-être par changer notre vocabulaire et arrêter d’opposer des sciences soi-disant « dures » à celles moins souvent associées à des chiffres, et par conséquent, considérées par certains avec méfiance quant à leur légitimité ?

Quelles sont les caractéristiques des étudiants qui réussissent leur externat avec les félicitations ?

Which student characteristics are most important in determining clinical honors in clerkships ? Herrera et al. (2019), Academic Medicine - par Racha ONAISI

La réforme du deuxième cycle des études médicales en France prévoit la suppression des épreuves classantes nationales (ECNi) à partir de 2023. Il s’agit d’une véritable révolution dans la procédure de répartition des étudiants dans les différentes spécialités et subdivisions, qui relèvera d’une procédure de matching, à l’image de ce qui existe déjà aux États-Unis, où les externes postulent directement auprès des hôpitaux et universités pour les postes d'internes. L’objectif de la réforme est de réduire le poids de l’évaluation des connaissances pour tendre vers une approche par compétences et valoriser le parcours, le projet professionnel, ainsi que les qualités professionnelles des étudiants.   

La question de la sélection d’un dossier plutôt qu’un autre pour un même poste n’est pas dénuée d’écueils : comment choisir le meilleur profil pour un poste tout en préservant l’égalité des chances entre des étudiants issus de différentes facultés, et donc, pas forcément évalués de la même manière ?  

Herrera et al. proposent des pistes de réflexion. En interrogeant les pratiques évaluatives d’enseignants cliniciens (c’est-à-dire ceux qui suivent les étudiants au lit du malade) et, plus particulièrement, les critères qu’ils prennent en compte pour attribuer des félicitations et/ou les meilleures notes, les auteurs ont montré que cinq caractéristiques sont particulièrement discriminantes. Par ordre décroissant, il s’agit de l’investissement actif de l’étudiant, du raisonnement clinique, de l’apprentissage autodirigé, de la fiabilité, et des principes éthiques forts.

Il est intéressant de noter qu’il s’agit majoritairement de caractéristiques souvent considérées comme innées ou naturelles, et par conséquent, rarement mises au centre des enseignements. Leur évaluation est de surcroît difficile avec les outils habituellement utilisés, notamment les QCM. De plus, dans de nombreuses facultés américaines, les résultats à l’examen national des connaissances ne sont pas du tout pris en compte par l’enseignant évaluateur pour accorder une distinction aux étudiants les plus performants, puisque les résultats ne lui sont que rarement accessibles.  

Il s’agit d’une démarche intéressante pour préparer la mise en place du matching en France et tenter, dès maintenant, d’homogénéiser les pratiques et de clarifier auprès des étudiants les attentes des enseignants concernant les critères de sélection discriminants, ce qui permettrait aussi de favoriser leur développement chez les étudiants.

Les scores d’un test d'évaluation du professionnalisme (P-MEX) peuvent-ils prédire les performances des internes ? Une étude de validité sur cinq cohortes longitudinales

Can Professionalism Mini-Evaluation Exercise Scores Predict Medical Residency Performance? Validity Evidence Across Five Longitudinal Cohort, Nadya et al. (2019), Academic Medicine - par Mathieu LORENZO

La sélection à l’entrée des cursus en sciences de la santé devrait idéalement favoriser les étudiants qui seront les plus compétents dans leur exercice ultérieur. Cela réfère à la validité prédictive d’un tel processus d’évaluation. C’est notamment le cas en médecine, dans les pays qui pratiquent un système de « matching » à l’entrée de l’internat : les candidats à un diplôme de cardiologue, par exemple, postulent dans plusieurs universités ou hôpitaux.

Considérant le professionnalisme comme l'une des principales compétences exigées chez les futurs professionnels de santé, une équipe des universités de Genève et de Chicago a testé la validité prédictive de l’évaluation du professionnalisme lors de la sélection des candidats à un internat de pédiatrie. Ils ont utilisé un outil validé en langue anglaise : le P-MEX (professionalism mini-evaluation exercice). Il s'agit d'une grille d’observation critériée composée de 21 items (parmi lesquels « Sollicite du feed-back » et « Montre du respect pour ses collègues »). Le professionnalisme des candidats a été évalué à partir d’interactions avec des patients simulés. Les scores de P-MEX ont été comparés aux évaluations des étudiants en stage sur les années suivantes. 

Les résultats montrent une validité prédictive intéressante du P-MEX quant à la performance ultérieure des candidats. Ce travail appelle plusieurs commentaires et questions.

  • D'abord, quelle est la faisabilité d’une telle démarche dans nos contextes de formations respectifs ? Les auteurs proposent d’utiliser six patients simulés avec deux évaluateurs différents. Cette procédure est de ce fait très consommatrice en temps et en ressources humaines, et probablement peu adaptée, de ce fait, à de larges effectifs.
  • Ensuite, le fait d’évaluer le professionnalisme dès l’entrée dans une formation envoie un message fort : c’est une exigence de l’institution envers les candidats. Adopter une telle démarche pourrait donc être de nature à favoriser le développement du professionnalisme chez les étudiants.
  • Enfin, le P-MEX ne dispose pas d’une version francophone validée à ce jour. Il pourrait être intéressant de travailler à la validation d'un tel outil en langue française.

Le feedback multisource pour recertifier les médecins en Australie : résultats d'une étude préliminaire

Multisource feedback as part of the Medical Board of Australia’s Professional Performance Framework: outcomes from a preliminary study, Narayanan et al. (2018), BMC Medical Education - par Mathieu LORENZO

Le courant de l’évaluation à 360° (ou feedback multisource) postule qu’il faut multiplier les sources d’évaluation et de feedback pour refléter au mieux la performance des professionnels de santé. Dans le cadre de la procédure de recertification des médecins en Australie, deux questionnaires d’évaluation de la performance sur une consultation sont utilisés à cet effet depuis plusieurs années. Un des questionnaires est complété en auto-évaluation par le médecin puis en hétéro-évaluation par le patient. Un second questionnaire est complété en auto-évaluation par le médecin et en hétéro-évaluation par un pair.

Une équipe australienne et néo-zélandaise a cherché à tester les corrélations entre les scores de ces questionnaires en auto-évaluation, les scores résultant de l'évaluation par les patients et les scores d'évaluation par les pairs. Leurs résultats, publiés ce mois-ci dans la revue BMC Medical Education, montrent des corrélations statistiques faibles, mais significatives entre les scores d'auto et d'hétéro-évaluation (par les patients et par les paris). Les auteurs concluent qu’utiliser ces multiples sources lors d’une évaluation de performance permet d’aider les médecins à identifier les domaines de leur pratique à améliorer.

Cette démarche de recherche vient confirmer l’intérêt des évaluations à 360° dans le champ de l’évaluation des professionnels de santé. A l’heure de la réforme du deuxième cycle des études de médecine, en France, et de la généralisation des approches par compétences dans les études de santé, elle pourrait devenir une des bases du futur dispositif d’évaluation.

Le pouvoir de la subjectivité dans l'évaluation des étudiants en médecine

The Power of subjectivity in the assessment of medical trainees, Ten Cate et al. (2018), Academic Medicine - par Elodie HERNANDEZ

L’objectivité s'est imposée comme un élément incontournable dans nos formations et dans les évaluations depuis plusieurs dizaines d’années. Cet article apporte une réflexion importante sur la place donnée à l’objectivité et à la subjectivité dans notre quotidien d’enseignants-évaluateurs.

Les QCM sont le prototype de l'outil créé pour évaluer les connaissances de façon objective (même si cette objectivité n'est qu'une illusion, comme le soulignent Ten Cate et al.). L’évaluation en milieu clinique est plus complexe et nous sommes souvent à la recherche de grilles d’évaluation et de critères afin de la rendre "objective".

La recherche d’objectivité est-elle légitime en stage ? Ten Cate et al. se posent la question dans leur article, dans la mesure où les soignants-évaluateurs sont forcément subjectifs et que les compétences que l’on souhaite évaluer sont par définition liées à une situation spécifique. Elles ne peuvent être jugées de façon décontextualisée. Dans ce cadre évaluatif liant une situation clinique unique et spécifique, un étudiant unique et un évaluateur, peut-on, doit-on chercher à supprimer toute forme de subjectivité ? Les auteurs suggèrent au contraire et à l'encontre de nombreuses représentations qu’elle serait le cœur de l’évaluation.

Ten Cate et al. développent le "pouvoir de la subjectivité" en trois parties :

  • Le mythe de l’objectivité, avec ses failles lorsqu’elle est poussée à l’extrême et qu'elle devient inadaptée pour évaluer.
  • Le pouvoir de la subjectivité construite socialement comme une subjectivité partagée, permettant de limiter les biais.
  • L’avenir d’une telle perspective et l'intérêt de passer du mythe de l’objectivité à tout prix à une ère post-psychométrique.

Cet article doit amener tout formateur et enseignant à réfléchir à la place de la subjectivité dans l'évaluation et à évoluer d’une conception positiviste (qui vise l'atteinte d'une parfaite objectivité) à une conception constructiviste, consistant à accepter qu’une performance en milieu clinique puisse être perçue de plusieurs façons par plusieurs évaluateurs.

La vision constructiviste rend légitime chaque point de vue, tous complémentaires. On accepte (et c'est la pratique quotidienne de la médecine) que plusieurs soignants experts aient des points de vue différents sur le même problème clinique. Il est donc tout aussi légitime de considérer que plusieurs experts évaluateurs puissent avoir des points de vue distincts à propos du même étudiant. Il s'agit alors de baser l'évaluation sur le recueil de plusieurs expériences subjectives documentées.

Migrer vers une ère post psychométrique reviendrait donc à accepter que l’objectivité soit perçue comme une somme de subjectivités. 

Questions à réponse très courte : fiabilité, discrimination et acceptabilité

Very-short-answer questions: reliability, discrimination and acceptability, Sam et al. (2018), Medical Education - par Mathieu LORENZO

Une question à réponse ouverte très courte (QROTC) est un format de questionnement dans lequel la réponse doit tenir en un à quatre mots. Une équipe européenne a cherché à comparer les qualités docimologiques de ces questions par rapport aux questions à réponse unique (QRU), dans une étude dont les résultats sont publiés ce mois dans la revue Medical Education.

Les auteurs démontrent que les QROTC ont une meilleure validité que les QRU, et qu'elles sont plus discriminantes. Les QRU sont notamment sujets à un important biais d'indicage (les possibilités de réponse sont apparentes). Les auteurs recommandent en conséquence de préférer l’utilisation de QROTC avec correction automatisée aux QRU dans les examens à forts enjeux ou les épreuves classantes.

Transforming Medical Assessment: Integrating Uncertainty Into the Evaluation of Clinical Reasoning in Medical Education 

Transformer l'évaluation médicale : intégrer l'incertitude dans l'évaluation du raisonnement clinique en éducation médicale, Cooke et al. (2017), Academic Medicine - par Mathieu LORENZO

Les soignants doivent prendre des décisions de plus en plus complexes dans leur pratique quotidienne. Leur raisonnement clinique est particulièrement mis à l’épreuve dans ces situations. Dans ce contexte, Suzette Cooke et Jean-François Lemay, chercheurs à l’université de Calgary (Canada), proposent de repenser l’évaluation du raisonnement clinique chez les soignants. Il s'agit de favoriser l'évaluation en situation d’incertitude et de faire en sorte de mettre en lumière qu’il y a parfois plusieurs réponses « acceptables » face à un même problème de santé. 

Les auteurs discutent, à partir de ces propositions, l'intérêt d'introduire précocement dans la formation des professionnels de santé des outils comme le test de concordance de script. Plusieurs défis, comme la nécessité de créer un cadre clair du développement du processus de raisonnement clinique subsistent cependant à l’heure actuelle.

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Enhancing the defensibility of examiners’ marks in high stake OSCES

Améliorer la légitimité des notes attribuées par les examinateurs lors d'ECOS à enjeux élevés, Shulruf et al. (2018), BMC Medical Education - par Chloé DELACOUR

 L’équipe de Boaz Shulruf s’est penchée sur la solitude de l’examinateur face à un étudiant "borderline" lors d’une épreuve d’ECOS. S’appuyant sur sa grande expérience en docimologie, l'auteure a construit un protocole de recherche afin d’évaluer l’intérêt pour les étudiants, les examinateurs et les administrations d’utiliser une méthode mathématique de résolution du dilemme du « Ca passe ou ça casse ? » : l'OBM2 (la version 2 de "l’Objective borderline method").

Partant du constat qu’il est parfois difficile de décider si l’étudiant doit valider ou non un item d’une station d’ECOS, voire toute la station, Shulruf et al. ont créé une épreuve ECOS à destination des étudiants en fin de cursus d’études de médecine en Australie (cette épreuve est associée à une épreuve écrite et à des oraux). Ils ont proposé de remplacer la catégorie de cotation des items "P-" ("borderline pass") par "B", qui dans cette nouvelle notation, signifiait que l’examinateur ne savait pas quoi penser. Au moment de calculer la note, "B" n’était alors plus remplacé par des points, comme l’était le P-, mais par les résultats d'un calcul prenant en compte l’ensemble des autres éléments de la grille de notation, ainsi que la catégorie de l’item coté ("difficile" ou "facile", au vu des notes des autres étudiants) et les capacités de l’étudiant ("agile" ou non, selon l’ensemble de ses résultats).

Une fois tous les éléments mis dans le calculateur, OBM2 a montré une meilleure corrélation des résultats ("échec" ou "succès" à la station de l’ECOS) avec l’ensemble des résultats de l’étudiant, qu’avec une méthode de calcul classique.

Il en a résulté qu'un plus grand nombre d’étudiants a échoué aux stations qu'auparavant... et personne ne s’en est plaint ! Les représentants étudiants, qui avaient émis des réserves avant la réalisation de l’épreuve, ont trouvé la nouvelle méthode de notation et de calcul beaucoup plus claire, et donc, plus juste. Les examinateurs ont trouvé la nouvelle méthode plus simple. L'administration a décidé que la méthode OBM2 devait être généralisée aux évaluations cliniques.

Evaluation in undergraduate medical education: conceptualizing and validating a novel questionnaire for assessing the quality of bedside teaching

L'évaluation en prégradué : conceptualisation et validation d'un questionnaire innovant pour évaluer la qualité de l'enseignement au lit du malade, Dreiling et al. (2017), Medical Teacher - par Mathieu LORENZO

L’enseignement « au lit du malade » représente une part essentielle de la formation des professionnels de santé. Pourtant, il est bien souvent difficile, pour les enseignants cliniciens, d’obtenir un feed-back sur la qualité de leur enseignement « au lit du patient » de la part des étudiants.
Dans un article paru en mai 2017 dans une grande revue d’éducation médicale, Katharina Dreiling et son équipe proposent un outil novateur pour répondre à ce manque. Les étudiants sont invités à évaluer une série de 18 propositions portant sur la qualité de l’enseignement « au lit du patient », sur une échelle de Likert à trois modalités : « d’accord », « ni d’accord ni pas d’accord » et « pas d’accord ». Ces propositions s’intéressent à l'environnement d’apprentissage, à la préparation de l'enseignement ainsi qu’à l’enseignement en lui-même. Des exemples d'items sont « L'enseignement est cohérent avec les objectifs d'apprentissage définis en amont », « L'enseignant se comporte respectueusement avec les étudiants », ou encore, « L'enseignant illustre le lien entre les différents signes retrouvés à l'examen clinique ».

Les différents tests effectués par les auteurs montrent un bon niveau de validité et de fidélité de l'instrument. Dans ces conditions, ce questionnaire doit permettre aux enseignants d’améliorer la qualité de leur enseignement, en identifiant leurs points forts et leurs faiblesses. Les auteurs proposent aussi d’utiliser le questionnaire comme outil d'évaluation dans le cadre des avancements de carrière, afin de promouvoir les meilleurs enseignants.

Recherche en éducation médicale

Effets du développement professionnel continu sur la performance des professionnels de santé et sur l’état de santé des patients : une scoping review de synthèses sur le sujet

Effect of continuing professional development on health professionals’ performance and patient outcomes: a scoping review of knowledge syntheses, He et al. (2021), Medical Education - par Racha ONAISI

Le développement professionnel continu (DPC) fait partie des obligations déontologiques, mais aussi légales des professionnels de santé. Son objectif est d’améliorer les pratiques professionnelles et l’état de santé des populations, en favorisant l’entretien et le développement des compétences des soignants. Samuel et al. ont dressé un état des lieux des connaissances concernant l’impact du DPC sur les performances des professionnels de santé et l’état de santé des patients. Pour cela, ils ont effectué une scoping review de revues de la littérature rapportant une évaluation aux niveaux 3 (l’impact sur la pratique ou le transfert des apprentissages dans la pratique) et 4 (les bénéfices pour les patients) du modèle de Kirkpatrick.

1 786 études primaires étaient représentées dans les 63 revues de littérature incluses. La majorité concerne le DPC des médecins, suivi de celui des infirmiers. De plus en plus de dispositifs intègrent une composante pluriprofessionnelle. Les auteurs définissent un paysage du DPC varié, en termes de modalités (présentiel, distanciel ou mixte), d’interventions, d’impact ou encore de coûts.

Ils identifient trois principaux défis de la recherche sur le DPC, expliquant la difficulté à porter des conclusions sans appel : son hétérogénéité, la variabilité des critères de jugement et la qualité généralement faible des études incluses dans les revues. Sans grande surprise, ils rappellent qu’il est difficile de comparer des interventions éducatives, et même d’évaluer l’impact d’une intervention pédagogique selon les niveaux 3 et 4 du modèle de Kirkpatrick. Quel design de recherche mettre en œuvre ? Il est illusoire de penser que le gold standard de la recherche thérapeutique - l’essai randomisé contrôlé - est aisé à déployer lorsqu’on évalue des formations, car il est impossible de contrôler tous les facteurs qui influencent les apprentissages et leur transfert dans la pratique professionnelle. Toutefois, l’absence fréquente d’un groupe contrôle et d’outils validés d’évaluation des critères de jugement de l’impact est un enjeu important à considérer. On peut aussi s’interroger sur le manque notable d’études de qualité concernant le DPC : est-ce en raison d'un faible intérêt pour le sujet ou d'un défaut d’exigences quant à la qualité des formations DPC ? Ce point n'est pas abordé dans l'article.  
 
Les auteurs proposent quatre conclusions principales.
 
La première est que le développement professionnel continu recouvre des activités d’apprentissage diversifiées, mises en œuvre dans des cadres tout autant formels qu'informels. S’il est évident que de nombreuses situations professionnelles sont source d’apprentissage, notamment quand la posture réflexive des professionnels est favorisée, il pourrait être intéressant de s’interroger sur un éventuel « curriculum caché » dans le cadre du DPC.

Les auteurs ne questionnent pas du tout cette composante lorsqu’ils soulignent l’intérêt du e-learning pour rendre plus accessible la formation par des leaders d’opinion. Or, la promotion pharmaceutique fait souvent appel aux leaders d’opinion dans ses stratégies et de nombreux travaux démontrent des impacts négatifs de cette promotion sur les prescriptions. Pour autant, le e-learning présente d’autres intérêts qu’il convient de prendre en compte ; c’est la deuxième conclusion de cette revue.
 
Troisièmement, il est intéressant d'observer que, malgré les difficultés à évaluer les niveaux 3 et 4 du modèle de Kirkpatrick, 67 % des revues incluses rapportent des effets positifs du DPC sur la pratique professionnelle et/ou l’état de santé des patients. Ce constat appuie la nécessité de promouvoir la formation continue tout au long de l’exercice professionnel. Pour l’avenir, les auteurs recommandent de commencer la démarche d’ingénierie pédagogique par l’identification des résultats souhaités sur l’état de santé des populations, ces derniers servant ensuite de critères de jugement de l’efficacité de la formation proposée.
 
Enfin, les aspects financiers du DPC ne doivent pas être négligés. Au-delà des questions d’accessibilité pour les professionnels (en France, nous avons la chance de pouvoir bénéficier de dispositifs de financement du DPC), soulevées par les auteurs, il serait, là aussi, important de questionner les sources de financement. Les formations DPC devraient, dans la mesure du possible, être financées indépendamment de l’industrie pharmaceutique, dès lors que l'on s’inscrit dans la perspective du précédent paragraphe : la priorité doit être le développement des compétences en vue d’améliorer l’état de santé des populations. Cet enjeu n’est toutefois pas traité ici.
 
Pour conclure, si cette scoping review ne révolutionne pas la question du DPC, elle a le mérite de mettre l’accent sur la formation continue des professionnels de santé et de rappeler que cette dernière est tout aussi importante que la formation initiale. Les compétences sont un processus dynamique. Elles doivent donc être constamment développées. Les modalités envisageables pour y parvenir sont multiples, mais, dès lors que l'on construit un dispositif de formation continue, la même rigueur que pour nos étudiants en formation initiale doit s'appliquer.

Les étudiants en médecine : des chercheurs essentiels de première ligne pendant la pandémie de COVID-19

Medical students as essential frontline researchers during the COVID-19 pandemic, Alshak et al. (2021), Academic Medicine - par Racha ONAISI

C’est une réflexion déjà amorcée avec la newsletter de février, que l’article de Ashlak et al. nous permet de poursuivre : dans cette crise qui dure, des expériences positives ont vu le jour, riches en enseignements pour l’avenir, notamment pour la formation des futurs professionnels de santé.

Ashlak, Li et Whemever sont des étudiants en médecine new-yorkais. Ils co-signent un retour d’expérience sur une initiative dont ils ont été leaders il y a maintenant un an, lorsque la vague pandémique a déferlé sur la planète et mis un brutal coup d’arrêt à la formation clinique des étudiants en médecine prégradués (l'équivalent du premier et du deuxième cycles, en France). Face à la frustration de ne pas pouvoir aider au lit des malades, qui affluaient alors, imposant des mesures inédites d’adaptation dans les hôpitaux, les étudiants se sont mobilisés pour s’impliquer autrement : aide logistique, recherche d’équipements de protection, investissement de missions de santé publique… Les engagements ont été divers, et comme nous l’avons évoqué en février, source d’apprentissages et de développement de l’identité professionnelle.

A Cornell, un groupe de plus de 70 étudiants volontaires s’est mobilisé pour créer et alimenter un registre qui constitue une mine d’or d’informations pour les soignants de trois hôpitaux : présentation clinique, comorbidités, parcours d’hospitalisation, évolution clinique pour tous les patients atteints de COVID-19 hospitalisés dans trois établissements. L’initiative, portée par des étudiants, a été soutenue et accompagnée par des universitaires. Le registre qui a été créé a permis de mettre à la disposition des soignants de première ligne un tableau de bord évolutif sur les caractéristiques cliniques, les facteurs de risque d’aggravation, mais aussi des données relatives à l’occupation des lits de réanimation et soins intensifs, permettant aux soignants d’adapter au fur et à mesure leur prise en charge face à cette pathologie nouvelle, en s’appuyant sur un recueil de données extensif et de qualité. Il a aussi permis la publication, dans le New England Journal of Medicine, de l'une des premières descriptions des caractéristiques cliniques d’une cohorte de patients hospitalisés pour COVID-19, et donc, le partage de ces informations avec l’ensemble de la communauté médicale et de recherche.

Cette expérience a permis aux étudiants de développer des compétences en recherche, un champ probablement trop peu investi dans la formation initiale des étudiants en médecine et, plus globalement, en santé (la hauteur de certains débats et affirmations « scientifiques » que nous avons pu entendre depuis maintenant un an le laisse penser). Mise en place et structuration d’une base de données et, plus largement, mise en œuvre de la recherche clinique et implémentation de recommandations basées sur les preuves, sont deux exemples d’apprentissages réalisés. Par ailleurs, cela leur a permis de développer leurs compétences cliniques malgré l’éloignement des terrains de stage, tant sur la prise en charge médicale des patients atteints de COVID-19, que sur les capacités communicationnelles, l’empathie, ou encore le suivi des patients dans le temps.

Ce retour d’expérience démontre la résilience et la capacité d’initiative de nos futurs confrères, qui bien qu’encore en formation, ont su démontrer un professionnalisme et une conscience de la responsabilité sociale qu’implique l’exercice des métiers de la santé. A nous, en tant que formateurs, de valoriser, d'encourager et d'accompagner ces initiatives riches en apprentissages pour tous.

La théorie, un personnage oublié ? Sa place dans les articles d’éducation en médecine générale

Theory, a lost character? As presented in general practice education research papers, Brown et al. (2018), Medical Education - par Chloé DELACOUR

Que celui qui n’aime pas les histoires passe son chemin. Pour nous autres, James Brown et son équipe nous invitent à nous lever et à les suivre dans un monde d’hommes de sciences (qui ne serait rien sans les femmes de sciences, évidemment) pour comprendre en quoi la présence explicite des théories dans les articles de recherche en éducation médicale permet de nous sentir bien.

C’est donc un drame qui nous est proposé : celui de la Théorie oubliée. Brown et ses acolytes sont partis en quête de celle-ci dans le monde de la recherche en éducation en médecine générale. Après avoir parcouru minutieusement cinq années de grimoires (les bases de données), ils ont pu mettre en évidence qu’Anna d’Arendelle n’est pas la seule héroïne sous-évaluée : Théorie pâtit aussi d’une mise en lumière insuffisante.

Utilisant les conseils de Campbell pour le décryptage des histoires, ils ont pu identifier dans les rares narrations qui mentionnaient spécifiquement Théorie que celle-ci pouvait avoir plusieurs rôles, associés à des tâches précises : l’Héroine qui justifie l’histoire, la Mandatrice qui crée la quête, l’Alliée qui accompagne et soutient, le Mentor qui guide et apporte de sages conseils.

L’expression claire et précoce du rôle de Théorie permet ensuite à l’auditoire de comprendre les enjeux et les buts de la recherche. Et plus la place de Théorie est explicite, plus il sera facile de se plonger dans l’histoire et d’en ressortir bouleversés.

La prochaine fois que vous devrez construire un article de recherche en éducation des sciences de la santé, prenez-vous donc pour un auteur de nouvelles à succès. Choisissez votre perspective : humaniste (en vous focalisant sur vos protagonistes), socioculturelle (si c’est le décor qui vous plaît) ou cognitivo-comportementale (si vous aimez fouiller dans les rouages de la pensée). Invoquez ensuite Théorie et donnez-lui un rôle :

  • s’aligner avec votre position d’auteur
  • permettre l’identification du problème de recherche
  • servir de véhicule pour vos idées
  • fournir un outil méthodologique
  • interpréter vos résultats
  • offrir un objet d’analyse.

Et surtout, rappelez vous que Théorie, comme Monica Bellucci, mérite pleinement d’être mise dans la plus belle des lumières.  

12 conseils pour mener des entretiens en recherche qualitative

Twelve tips for conducting qualitative research interviews, McGrath et al. (2018), Medical Teacher - par Mathieu LORENZO

Les entretiens sont un puissant outil de collecte de données en recherche qualitative. Ils sont une occasion unique d’explorer des expériences propres à un individu ou à un groupe, en apportant des informations sur la manière dont les phénomènes étudiés sont vécus et perçus. Alors que la plupart des chercheurs en éducation médicale ont l’habitude de mener des interrogatoires dans leur pratique de soignant, la réalisation d’entretiens en recherche qualitative comporte un certain nombre de spécificités. 

Pour aider les novices dans ce domaine, une équipe suédoise propose douze conseils pour réaliser des entretiens qualitatifs. Parmi ces conseils, on note en particulier :

  • l’intérêt de se préparer à son rôle d’interviewer en maîtrisant le sujet, en lisant sur la méthodologie employée et sur les techniques d’entretien ;
  • la nécessité de choisir le moment et le lieu les plus favorables pour l’interviewé ;
  • le besoin de tester le guide d’entretien en portant une attention particulière au langage utilisé (éviter le jargon), à la clarté des questions et à l’écoute active de l'interviewer.

Les auteurs conseillent également de vérifier les données en soumettant par exemple les retranscriptions des entretiens aux interviewés. 

Introduction pédagogique et ludique à la recherche qualitative

Codsi (2017), Pédagogie Médicale - par Elodie HERNANDEZ

Cet article s’adresse à tous les chercheurs, qu’ils utilisent la méthode qualitative ou quantitative. L’auteure est médecin de famille, au Québec. C’est une jeune chercheuse en pédagogie et enseignante en médecine de famille. Elle présente un dialogue entre un « quantitativiste », Georges Goodwill (médecin anatomiste et chercheur reconnu dans son domaine) et une « qualitativiste », Lucy De Groot (ethnologue de renom). Cette rencontre épistémologique, au sens de l’étude critique des sciences et de la connaissance, met en valeur la recherche qualitative en expliquant ce en quoi elle consiste. Ce dialogue entre « deux mondes » ne les oppose pas. Il n’y a pas de débat pour savoir si le « quanti » est meilleur que le « quali », ou inversement. D’ailleurs, l’éclairage apporté montre aussi certaines dérives de la recherche qualitative, qui pour légitimer son existence a parfois utilisé des équivalents positivistes qui peuvent lui faire perdre son essence interprétative. L'article vise précisément à expliquer le paradigme positiviste pour justifier la création du paradigme interprétatif/constructiviste.

Une fois posée cette vision de la recherche, qui ne cherche plus à mettre en évidence une seule vérité en la quantifiant, le dialogue se poursuit. Lucy avance son argumentaire pour répondre aux interrogations du médecin sur l’analyse qualitative, ses « biais » et son utilité. Progressivement, elle déroule un fil qui met en lumière la rigueur de la recherche qualitative, qui cherche à construire du sens, tout en acceptant la subjectivité du sujet de recherche et du chercheur lui-même.

Dans le dialogue, le chercheur est mis au centre du débat, car il est l’outil d’interprétation et c’est lui qui donne du sens aux données recueillies. Cette place est mise en exergue par Lucy, qui souhaite montrer l’importance de la posture du chercheur et de son attitude. Les échanges entre Lucy et Georges témoignent également du cheminement de la recherche qualitative et de la nécessité d'effectuer de nombreux allers-retours entre le cadre théorique, le recueil des données et leur interprétation.

Cet article sort des sentiers battus. Le dialogue imaginaire entre les deux acteurs reprend la plupart des critiques entendues par les chercheurs utilisant la méthode qualitative lorsque des quantitativistes les critiquent ou ne comprennent pas ce qui est fait. Ce dialogue éloquent est une bouffée d’oxygène de par sa finesse intellectuelle et son approche philosophique. Espérons qu’il puisse servir l’ensemble des chercheurs et de la communauté scientifique pour pouvoir se comprendre, sans s’opposer, et que les deux méthodes puissent coexister de façon équilibrée dans la recherche scientifique.

Pourquoi les questions ouvertes figurant dans les questionnaires sont-elles peu à même de soutenir des analyses qualitatives rigoureuses ?

Why Open-Ended Survey Questions Are Unlikely to Support Rigorous Qualitative Insights, LaDonna et al. (2017), Academic Medicine - par Chloé DELACOUR

Qui n’a jamais laissé, à la fin d’un questionnaire, l’une ou l’autre question ouverte, avec un espace plus ou moins grand d’expression libre, en vue de "donner la parole" à la personne interrogée ? Investigateurs de l’indicible dans des cases, nous avons tous eu le désir d’aller plus au fond de la pensée de nos dévoués objets de recherche.

LaDonna, Taylor et Lingard publient dans la revue Academic Medicine un court article éclairant les raisons qui doivent précisément nous conduire à ne pas fonder des recherches qualitatives sur des données issues de questions ouvertes (QO). Les auteurs sont ainsi catégoriques : les réponses en texte libre de questionnaires ne peuvent pas fournir des données sincères et crédibles. De surcroît, les techniques d’analyse utilisées sont souvent inappropriées.

Il ne faut pas pour autant renoncer définitivement aux QO, mais leur redonner une juste place. Ces données doivent ainsi permettre de renforcer des données quantitatives, de mettre en évidence des problèmes dans le questionnaire, voire d’inspirer de nouvelles pistes de recherche.

Pour atteindre ces objectifs, le chercheur doit être vigilant à trois éléments :
  • Considérer dès le départ les QO comme un élément auxiliaire de l’étude première et non comme une étude isolée ultérieure.
  • Faire en sorte que la question de recherche et les méthodes d'analyse soient appropriées, dès lors que l’objet d’étude est composé directement des réponses aux QO.
  • Se faire aider d’un chercheur expérimenté en recherche qualitative.

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Making theory explicit - An analysis of how medical education research(ers) describe how they connect to theory

Rendre la théorie explicite - Une analyse de la façon dont les chercheurs en éducation médicale décrivent leurs liens avec la théorie, Laksow et al. (2017), BMC Medical Education - par Chloé DELACOUR

La définition du cadre conceptuel représente la base de toute recherche. Et pourtant, c’est un élément qui manque souvent d’explicitation dans les travaux de recherche en éducation médicale. Laksow et al. ont réalisé une analyse de publications en éducation médicale afin de définir la façon dont des auteurs reconnus définissent et utilisent leur cadre conceptuel. Ils ont produit une métaphore pour décrire les trois manières d’explorer un thème de recherche : celle de l’exploration d’une île aux trésors.
L’île est le sujet de recherche ; les trésors sont les résultats de la recherche. Le chercheur et son équipe disposent d’une carte, souvent ancienne et peu précise qui définit des contours, des éléments de l’île. Ils peuvent choisir d’aller l’explorer en bateau, et donc d’en approcher certaines zones de la côte, voire d’y mettre pied pour la connaître dans ses moindres détails. Ils peuvent utiliser le phare placé à l’extrémité de l’île, dans une zone qu’ils auraient par exemple déjà visitée en bateau. Ils auront une vue plus dégagée, pourront envisager des chemins pour relier des éléments du paysage. Ils peuvent alternativement prendre un avion pour survoler l’île dont ils connaissent des zones, parfois des chemins, souvent décrits par d’autres aventuriers avant eux. Ils auront une vision d’ensemble, mais perdront les détails.
En sciences « dures », dont les sciences biomédicales, une théorie est un système d’idées expliquant un phénomène, dont l’utilisation permet d’obtenir des résultats précis dans des études empiriques. Au contraire, en éducation médicale, l’utilisation d’une théorie ou d'un cadre conceptuel définit l’objet d’étude en lui-même et représente un parti pris, le choix d’un mode d'exploration, qu’il est essentiel d’expliciter aux lecteurs afin qu'ils puissent se repérer sur la grande carte du Nouveau Monde. 
Alors, en route!

Formation à distance

Voir ou ne pas voir : les enseignants en médecine doivent-ils demander aux étudiants d'allumer leur caméra lors d'un cours à distance ?

To see or not to see: Should medical educators require students to turn on cameras in online teaching? Leung et al. (2021), Medical Teacher - par Mathieu LORENZO

Faut-il exiger que les étudiants allument leurs webcams lors des cours en ligne ? Cette question revient fréquemment dans les discussions entre collègues à propos des sessions de formation à distance en mode synchrone. Elle est d'autant plus d'actualité au regard des restrictions toujours en vigueur sur les enseignements en présentiels, du fait de la pandémie. 

Dans un court article d’opinion, une équipe anglaise expose, dans la revue Medical Teacher, les arguments « pour » et « contre » le fait d'imposer aux étudiants d'allumer leur webcam. 

Du côté des arguments « pour », allumer les webcams permet aux étudiants de construire leur « professionnalisme digital ». Ils contrôlent et adaptent ainsi la manière dont ils se présentent aux autres en vidéo, et ils développent une communication non verbale adaptée. L’enseignant n’a quant à lui plus l’impression de faire cours à une salle vide et reçoit un feed-back. 

Du côté du « contre »,  la webcam ne semble pas indispensable dans les cours magistraux, où un diaporama occupe la plus grande partie de l’écran. Allumer sa webcam conduit par ailleurs à dévoiler son environnement aux autres étudiants. La démarche est aussi plus exigeante sur le plan matériel (posséder une webcam et une connexion internet de qualité). Ces raisons font que l'activation des webcams pourrait mettre en difficulté les étudiants les plus précaires.

L'argumentaire des deux auteurs est intéressant à lire, alors que ce questionnement est particulièrement saillant dans le contexte actuel de nos formations. Les outils de visioconférence qui offrent la possibilité d'utiliser un fond virtuel permettent de masquer l’environnement personnel des étudiants et de contourner une des limites exposées. Il semble d’autant plus bénéfique que les étudiants allument leurs webcams lorsqu'il s'agit de formations à distance de type « ateliers » ou « travaux dirigés », où la communication avec et entre les participants est essentielle aux apprentissages. 

Enseignement à distance synchrone vs enseignement traditionnel chez les étudiants en sciences de la santé : une revue systématique et une méta-analyse

Synchronous distance education vs traditional education for health science students: A systematic review and meta-analysis , He et al. (2021), Medical Education - par Elodie HERNANDEZ

Il y a 18 mois, cet article n’aurait pas retenu mon attention. Ce jour, avec un an de recul et l'incertitude qui règne en cette période de pandémie, l’enseignement distanciel, qu’il soit synchrone ou asynchrone, est devenu digne d’intérêt.

La méta-analyse effectuée par une équipe chinoise est intéressante quant à sa méthode et aux conclusions. Elle a été réalisée en n’incluant que les essais randomisés comparant l’enseignement synchrone à distance et l’enseignement "traditionnel", dont ont bénéficié des étudiants en sciences de la santé au cours des deux dernières décennies. Seuls sept articles ont rempli tous les critères d’inclusion, ce qui a conduit à recruter un total de 594 participants issus de divers pays.

Les auteurs concluent que les apprentissages réalisés en distanciel synchrone et dans le cadre d'un enseignement "traditionnel" sont équivalents. Ils rapportent aussi, chez les étudiants, un niveau de satisfaction supérieur avec l’enseignement à distance synchrone, en raison de la possibilité d'interagir de façon immédiate avec les enseignants, via les moyens technologiques.

À cette lecture des résultats, nous pourrions crier victoire et nous arrêter là, basculer tous nos cours présentiels en cours à distance synchrones, et rendre synchrones les cours actuellement asynchrones, surtout que nos étudiants sont désormais majoritairement issus d’une génération technophile, hyper connectée, et à l’aise avec les outils numériques. Mais n’allons pas si vite, car la pandémie est bien présente, et la revue systématique et la méta-analyse ne concernent que les articles publiés avant. Par ailleurs, cette méta-analyse ne définit pas l’enseignement que les auteurs qualifient de "traditionnel", mais il semblerait qu’il s’agisse de cours magistraux. La satisfaction exprimée par les étudiants est donc à mettre en parallèle avec un cours magistral, par rapport auquel il n’est pas précisé si des techniques de pédagogie active étaient mobilisées (ce qui est fort peu probable). Les critères d’efficacité étaient quant à eux de nature exclusivement quantitative et avaient trait à la mémorisation des connaissances, évaluées dans le cadre d'un schéma pré-test/post-test. D’un point de vue pédagogique, cela reste discutable et limité sur le plan de la qualité des apprentissages.

La pandémie a entraîné une quasi-généralisation des cours à distance, pas toujours bien préparés et pas toujours adaptés à l’enseignement à distance. Les conclusions de cette méta-analyse doivent donc être considérées comme fragiles et transitoires, d'autant plus que les travaux scientifiques ayant comparé les cours à distance et les (mêmes) cours en présentiel ont mis en évidence un taux d’abandons et d’échecs bien plus important avec le format distanciel.

Nous avons désormais à notre portée de nombreux outils technologiques, de plus en plus accessibles, mais qui impliquent parfois une appropriation complexe, tant pour les étudiants que pour les enseignants. La crise sanitaire a pu créer des crispations et modifier l’acceptabilité et l’efficacité des enseignements synchrones distanciels, du fait de l’impréparation des enseignants et de la nécessité de déployer, dans l'urgence, des cours à distance.

Cette méta-analyse nous inciterait à privilégier un enseignement distanciel synchrone en termes d’efficacité, notamment en contexte pandémique, tout en prêtant une attention particulière aux interactions sociales, aux outils utilisés, et à la préparation et à l’acceptabilité de la démarche. Restons cependant prudents et faisons preuve de discernement afin d’utiliser des méthodes pédagogiques adaptées à la situation : servons-nous de nos compétences pédagogiques pour ne pas réduire la formation à distance à la mise en ligne de diaporamas commentés et de documents divers. Cet article est une nouvelle ressource à prendre en compte dans la mise en œuvre de nos compétences, une nouvelle corde à notre arc… à combiner aux autres !

Conseils pratiques pour développer un sentiment d'appartenance dans la formation médicale en ligne 

Practical guidelines to build Sense of Community in online medical education, Van der Meer et al. (2021), Medical Teacher - par Elodie HERNANDEZ

Le contexte sanitaire actuel est à l'origine de modifications forcées de la formation, en particulier avec le recours accru à l’enseignement à distance. L'un des challenges, dans ce contexte, est de faire naître ou perdurer le sentiment d’appartenance à un groupe. L'article que je présente dans cette lettre s'intéresse au sens de la communauté ("Sense of Community"), défini par McMillan et al. comme « un sentiment d’appartenance, un sentiment que les membres comptent les uns pour les autres et pour le groupe, et une conviction partagée à propos du fait que les besoins des membres seront satisfaits grâce à leur engagement à être ensemble ». Le sentiment d’appartenance participe au développement du professionnalisme et à la construction de l’identité professionnelle. Il est, en outre, un facteur de motivation intrinsèque qui influence la réussite. Pourtant, il existe peu de recommandations sur la construction du sentiment d’appartenance dans les formations à distance.

Cette étude qualitative examine les perceptions liées au sentiment d’appartenance d'étudiants néerlandais dans le cadre d’un cours facultatif de « pré-formation » médicale en ligne, durant la pandémie de Covid-19. Les auteurs en déduisent des recommandations sur la création du sentiment d’appartenance dans un contexte de formation en ligne. Sur le plan méthodologique, deux focus groups d’étudiants et un focus group d’enseignants ont été réalisés. Je préfère m’attarder sur les recommandations formulées par les auteurs suite à ces entretiens. L’analyse qualitative est bien détaillée dans l’article pour ceux qui veulent en savoir plus. Le point négatif relevé est que cette étude est fondée sur la participation d’étudiants à un même cours. Evidemment, le cadre devrait être testé sur des étudiants qui suivent d’autres cours et des cours différents… voire dans d’autres pays. A bon entendeur !

Cinq thèmes sont décrits afin de favoriser le développement du sentiment d’appartenance :

  1. Le contact social
  2. La dynamique de groupe
  3. L’influence de l’enseignant
  4. Le format éducatif
  5. Le sentiment d’appartenance de l’enseignant

 1/ Le contact social 
Les auteurs décrivent l’importance de favoriser le lien social entre les étudiants. Il s'agit notamment d'encourager les interactions ayant habituellement lieu en dehors des cours pendant les cours, en les incluant dans la session. Les étudiants peuvent également être incités à échanger de manière informelle, grâce à des outils de communication non académiques (par exemple, Whatsapp)

2/ La dynamique de groupe
Concernant la dynamique de groupe, il est conseillé de demander aux étudiants d'allumer systématiquement leur caméra, afin de conserver les bénéfices de la communication non verbale. La dynamique de groupe est aussi créée par la présentation des étudiants (en invitant, par exemple, ceux qui se connaissent à décrire ce qu’ils ont en commun, ou en créant des mini speed dating entre étudiants choisis au hasard session après session), le fait d'offrir du feed-back, de créer des temps de discussion pendant le cours et en dehors, et de permettre à chacun de partager ses émotions dans un environnement sécure. Il est enfin utile de faire parler les étudiants sur leur vision du métier et de leur carrière.
 
3/ L’influence de l’enseignant
Le troisième point concerne l’influence de l’enseignant sur le sentiment d’appartenance. Il s’agit de trouver un juste équilibre entre l'atteinte des objectifs du cours et le fait de planifier des moments informels, qui créent un sentiment d’appartenance. Il est aussi souhaitable de prendre en compte les individualités de chaque étudiant et de rester accessible, tout en demeurant dans son rôle d’enseignant. Les moyens proposés sont les suivants : créer des discussions informelles sur les intérêts de chacun, préserver la confidentialité des discussions de groupes d’étudiants, oser montrer sa vulnérabilité en parlant d’intérêts personnels, accorder son attention à tous les étudiants, qu’ils soient bavards ou silencieux. Il est aussi utile d'encourager les étudiants à poser des questions par mail et/ou de créer des temps synchrones de questions/réponses à intervalles réguliers.
 
4/ Le format d’enseignement
L'un des points essentiels, dans la création ou l'entretien du sentiment d'appartenance, est le choix du format pédagogique. Ainsi, dans la construction du cours, il est possible d'organiser un système d'évaluation/feed-back entre pairs pour certaines activités, d'encourager les étudiants à travailler ensemble, ou encore de créer des tâches d'évaluation dans lesquelles les étudiants auront un certain degré de créativité et se sentiront autonomes. Les cours magistraux doivent être limités. Ils peuvent s'inscrire dans un format de classe inversée, avec des tâches confiées en amont du cours, dans le but de rendre les étudiants plus actifs pendant le cours.  
 
5/ Le sentiment d’appartenance de l’enseignant
Enfin, le sentiment d’appartenance de l’enseignant est également à prendre en compte, vis-à-vis de ses pairs et des étudiants. Avec les pairs, des temps informels d'échanges sur les expériences d’enseignement peuvent être créés. Il est aussi possible de créer des groupes de soutien entre pairs. L’enseignant peut faire valoir son sens de la communauté auprès des étudiants en expliquant les comportements qui influencent positivement et négativement son sentiment d’appartenance, en tant qu’enseignant (poser des questions pertinentes vs caméra éteinte et bavardage…).

Cette étude permet de mettre en lumière un sujet peu abordé, le sentiment d’appartenance, qui risque fort d'être altéré dans les formations à distance, alors même qu'il est indispensable à la réussite des étudiants et à la qualité de leur exercice professionnel futur. 


Divers

Le professionnalisme : le mauvais outil pour résoudre un vrai problème ?

Professionalism: The wrong tool to solve the right problem? Frye et al. (2020), Academic Medicine - par Racha ONAISI

Cet article aurait pu s'intituler "Questionnements sur le rôle du professionnalisme à l’ère de Black Lives Matter". Vous avez peut-être déjà envie de me répondre : « La situation, en France, n’est pas la même qu’aux États-Unis » et de passer votre chemin. Je vous propose tout de même d’accepter l’invitation des auteurs à nous interroger à ce sujet. 

De quoi parle-t-on ? Avant tout de racisme et de discrimination raciale ou ethnique : difficile de ne pas considérer cela comme un problème. Ensuite, de la réponse qui est souvent évoquée par les milieux de la santé : il s’agit de problèmes isolés, relevant d’individus, en lien avec des défauts de professionnalisme. Rappelons ici que le professionnalisme est associé à de nombreuses acceptions dans la littérature, renvoyant notamment à des notions de valeurs, de traits de caractère, de comportements, de moralité, d’humanisme, de rôle, d’identité, voire de contrat social.   Les auteurs nous invitent à nous questionner autour de trois points principaux. La première question qu’ils posent, et qui fait office d’entrée en matière de cette analyse, est la suivante : actes racistes isolés ou racisme institutionnel ? Deuxième interrogation : malgré une bonne intention de départ, la promotion du seul modèle actuel du professionnalisme (et donc les valeurs, comportements, rôles, identités, etc.) ne risque-t-elle pas de conduire à un maintien des standards dominants de comportements et tenues ? Enfin, les auteurs soulignent le risque de réduire le professionnalisme à une checklist de comportements à adopter ou non en fonction du public cible, dénommé par les auteurs « professionnalisme performatif ».  

La première question est primordiale. Même si la construction sociohistorique des États-Unis et celle de la France diffèrent, nous ne perdons rien à nous la poser. Si, effectivement, il s’agit d’actes isolés, ils doivent être pris en compte, analysés et remédiés. En revanche, s’il existe des éléments d’ordre institutionnel, la seule réponse aux incidents liés à des individus ne suffit pas, et le seul professionnalisme ne répondra pas suffisamment au problème.   Ainsi, les auteurs nous invitent à nous pencher sur ce qui constitue les normes professionnelles, par exemple, vestimentaires. Un exemple : la coupe "Afro" est-elle professionnelle ou pas ? Si elle est considérée comme insuffisamment professionnelle, n’est-ce pas le système de normes dans lequel s’inscrit notre conception du professionnalisme qu’il faut questionner ?  

Enfin, comme toujours lorsqu’il s’agit de compétences et de professionnalisme, les auteurs nous mettent en garde contre le risque de simplification en comportements observables, singés par les étudiants pour avoir de bons résultats, au détriment d’une réelle appropriation de valeurs ancrées sur la justice sociale et raciale. Outre la cohérence avec l’impératif de fournir des soins de qualité à tous les patients, un réel questionnement sur son système de valeurs, notamment professionnelles, permet de mieux comprendre et déconstruire les mécanismes de domination en place dans la société et dans son milieu professionnel.  

Globalement, au moment où un certain nombre de concitoyens (et donc de patients) posent la question du racisme dans la société dans laquelle nous (individus et institutions) évoluons, plutôt que de nous offusquer d’emblée, il ne peut qu’être constructif de prendre le temps d’entreprendre une démarche réflexive à ce sujet. Cela pour mieux questionner nos représentations, nos préjugés éventuels et les systèmes sociaux de domination dans lesquels nous évoluons, afin de mieux y faire face et de répondre à l’exigence de responsabilité sociale de nos professions et formations.  

L'éducation médicale produit-elle de meilleurs médecins ?

Yes, but does medical education produce better doctors? Schuwirth et Van der Vleuten (2019), Education for Primary Care - par Mathieu LORENZO

L’éducation médicale produit-elle de meilleurs médecins ? Cette question fait l'objet d'une discussion dans un récent article de la revue Education for Primary Care. Les auteurs soulèvent six difficultés pour y répondre. Voici les trois principales :

Qu’est-ce qu’un « bon » médecin ? La notion de « bon » est changeante selon les évolutions sociétales. Comment évaluer si un médecin est « bon » ? Un « bon » médecin produira de « bons » soins, mais ces soins seront le plus souvent le résultat d’un travail d’équipe (comprenant le patient) et il sera bien difficile d’y individualiser la part liée au seul médecin.
Le développement professionnel continu revêt une importance considérable du fait du raccourcissement de la durée de validité des connaissances en médecine. Un examen de fin de cursus n’est donc plus satisfaisant comme indicateur de formation d'un "bon" médecin. Dans l'impact produit par un dispositif de formation, il faudrait s'assurer que les futurs médecins auront développé les attributs du professionnalisme qui leur permettront d'identifier leurs besoins de formation et de continuer à se former tout au long de leur carrière.

La volonté, issue de la recherche clinique, de généraliser des résultats obtenus auprès d'une population à une autre population est critiquable en éducation médicale. Si une stratégie éducative fonctionne dans une population donnée, d’une certaine culture et dans un certain contexte, elle ne va pas forcement s'appliquer à une autre population, en raison de la non-linéarité des liens entre les variables en jeu dans les situations éducatives et du nombre très élevé de variables, pour beaucoup non contrôlables, qui sont impliquées et qui diffèrent grandement d'un contexte et d'une culture à d'autres.

Le message principal de cet article est que démontrer la supériorité, pour les patients ou pour la société, d’une intervention en éducation médicale est extrêmement complexe. La formation des médecins est fondamentalement multifactorielle. De nombreuses études associant des méthodologies variées et réalisées dans des contextes divers seront nécessaires pour démontrer l’impact de l’éducation médicale sur la qualité de la formation des professionnels de santé.

Revue systématique de la prévalence du burnout chez les médecins

Prevalence of burnout among hysicians: a systematic review. Rotenstein et al. (2018), JAMA - par Mathieu LORENZO

De quoi parle-t-on lorsqu’on évoque le burnout chez les médecins ? Les chiffres évoqués dans la presse varient grandement, mais ils sont systématiquement inquiétants : un tiers, la moitié, les trois quarts… La profession médicale serait ainsi en souffrance. Cette souffrance pourrait se traduire par davantage d’erreurs médicales et une moindre satisfaction des patients.

Une équipe américaine a analysé l’ensemble de la littérature sur le burnout des médecins pour déterminer la manière dont celui-ci est défini et sa prévalence. Les résultats sont surprenants ! La littérature est abondante sur le sujet, avec 186 études publiées depuis 1991. Pas moins de 142 définitions différentes du burnout étaient utilisées dans ces travaux et la prévalence du burnout variait de 0... à plus de 80 % !

Dans ces conditions, il est très difficile de tirer des conclusions claires sur le sujet. Les chercheurs en éducation médicale qui s’intéressent au burnout dans leurs travaux doivent attentivement examiner les outils et méthodes de mesure envisagés, car il n’existe pas de consensus clair dans la communauté scientifique sur ces points.