Synthèse d'articles


Méthodes pédagogiques

Douze conseils pour augmenter l'engagement des étudiants

Persistent influence of a narrative educational program on physician attitudes regarding patient care, Stojan et al. (2018), Medical Teacher - par Mathieu LORENZO

Comment favoriser l'engagement actif des étudiants au sein d’un cursus de formation des professionnels de santé ? C’est la question à laquelle a répondu une équipe de chercheurs issue de 12 universités réparties sur quatre continents, dans un récent article publié dans la revue Medical Teacher.

Douze conseils sont détaillés et étayés par les données de la littérature. Les auteurs insistent par exemple sur la nécessité de communiquer sur les résultats de l’engagement des étudiants au sein de l’institution : des étudiants ont participé aux décisions relatives à un enseignement ou à une évaluation ? Communiquez rapidement à l'ensemble des étudiants l’impact qu’a eu cette consultation sur les décisions prises !

Les auteurs recommandent aussi de développer l’enseignement par les pairs, ce qui a pour effets de maximiser les apprentissages des étudiants, de favoriser leur engagement au sein de l’institution, et de développer des compétences utiles pour leur pratique professionnelle future.

Influence durable d'un programme d'éducation narrative sur les attitudes des médecins vis-à-vis des soins aux patients

Persistent influence of a narrative educational program on physician attitudes regarding patient care, Stojan et al. (2018), Medical Teacher - par Mathieu LORENZO

Une prise de conscience profonde de l’aspect humain des soins permettant une pleine approche centrée sur le  patient est une composante reconnue de la compétence clinique des professionnels de santé. Une approche de type "médecine narrative" consiste à faire enseigner par un patient atteint d’une maladie chronique son expérience quant au fait de vivre avec une telle pathologie et de devoir se soigner.

La faculté de médecine de l’université du Michigan, aux Etats-Unis, a cherché à étudier l’impact à long terme d’un tel programme sur le regard que portent les médecins sur les soins. Au travers d’une analyse qualitative par théorisation ancrée réalisée à partir d’entretiens avec d’anciens étudiants, les auteurs ont dégagé quatre grands thèmes. Ce programme :

  • a grandement contribué à leur compréhension de la perspective du patient,
  • a impacté leurs attitudes de soins,
  • a influencé leurs choix de carrière,
  • et leur a permis un approche plus holistique.

Ces effets étaient observés en moyenne quatre ans après l'obtention de leur diplôme. De tels programmes peuvent ainsi contribuer à former de meilleurs soignants avec une approche humaniste des soins.

 

A phenomenological study of millennial students and traditional pedagogies  

Efficacité de diverses méthodes innovantes d'apprentissage en sciences de la santé : une méta-analyse, Toothaker et al. (2017), Journal of Professional Nursing - par Chloé DELACOUR

Rebecca Toothaker, "Registered Nurse Educator" (l’équivalent, en France, d’un cadre de santé formateur) et Donna Taliaferro, docteure en sciences infirmières, enseignante et chercheuse, ont réalisé une étude qualitative sur les "Millenals" (les personnes nées après 1982 et considérées comme des "digital natives") dans le domaine des sciences infirmières. Utilisant une méthode d’analyse phénoménologique, elles ont exploré le vécu de ces étudiants lorsqu’ils participent à des cours réalisés avec des méthodes pédagogiques dites traditionnelles.
Bien qu’effectuée aux Etats-Unis, cette étude nous interpelle forcément. Qui n’a pas un jour été confronté à un sentiment d’incompréhension face à une classe de jeunes étudiants déconnectés de nos propos et très connectés à leur voisin et à leur téléphone ? Dans une lettre récente, nous résumions à ce sujet une travail supervisé par le CFRPS et publié par Isabelle SEBRI, qui explorait l'usage ("inapproprié") que font les étudiants de leur téléphone en cours (Sebri et al., How do nursing students use digital tools during lectures? PloS One, 2016;11:11).

Toothaker et Taliaferro ont réalisé 13 interviews de millennials suivant des cours en sciences infirmières. Lors de l'analyse qualitative, elles ont mis en évidence cinq thèmes :
  • Présent physiquement, mentalement ailleurs
  • La pression silencieuse des pairs
  • Apprentissage passif / apprentissage de surface
  • En demande de plus d’efforts de la part des enseignants / "boudant" les enseignants
  • Le manque de confiance.  
Les millenials semblent donc en apparence être des étudiants respectueux des règles, puisqu’ils assistent aux cours. En revanche, ils n’adhèrent pas aux règles tacites de fonctionnement d’une classe et limitent leur participation, afin de ne pas être mal jugés par leurs pairs et risquer d’être exclus du groupe. De même et contrairement à des générations antérieures, ils ne reconnaissent pas l’expertise de l’enseignant comme inhérente à la fonction et remettent en cause l’ordre établi, refusant d’accorder leur confiance à des enseignants qu’ils estiment moins à même de les préparer que des formateurs de terrain. Ils se contentent donc de « jouer le jeu de l’enseignant », en apprenant par cœur pour réussir leurs examens, « simulant » une connaissance qu’ils préfèrent en réalité trouver sur Internet, une fois sur le terrain. 

Les caractéristiques et attentes des millenials rendent ainsi nécessaire de modifier la manière d’appréhender une classe. Il s'agit en particulier de mettre en oeuvre des pédagogies actives, reposant sur l'engagement de l’étudiant dans des travaux de groupes (apprentissage collaboratif et coopératif), le recours à des cas cliniques (apprentissage par problèmes), l’utilisation de boîtiers de vote, ou encore la valorisation de l'apprentissage expérientiel.

Le système éducatif doit donc évoluer, en s’appuyant sur les principes de l'éducation fondée sur les preuves ("Best Evidence Medical Education"). Les enseignants devront en outre intégrer l’importance, pour cette génération, des liens entre pairs, collègues et formateurs. Les auteurs de l'article nous rappellent enfin que les millenials ont grandi en étant considérés comme les « meilleurs des meilleurs », et qu’ils se retrouvent confrontés dans l’enseignement supérieur à un environnement qui ne les valorise pas de la sorte. Leur « soif d’appartenance » est un frein à leur implication en classe et représente donc un défi pour les enseignants, en santé comme ailleurs.
 
Effectiveness of various innovative learning methods in health science classrooms: a meta-analysis 
Efficacité de diverses méthodes innovantes d'apprentissage en sciences de la santé : une méta-analyse, Kalaian et al. (2017), Advances in Health Sciences Education - par Mathieu LORENZO

Diverses méthodes innovantes sont utilisées pour promouvoir la qualité des apprentissages des étudiants en sciences de la santé : apprentissage par problèmes, apprentissage collaboratif, apprentissage guidé par les pairs, apprentissage en équipe, etc. Ces modalités ont en commun de nécessiter de petits groupes d’étudiants et s’opposent aux méthodes traditionnelles, telles que le cours magistral. Ces méthodes sont-elles pour autant plus efficaces en termes d’apprentissage des étudiants ? 
C’est la question que ce sont posés Kalaian et al. dans une méta-analyse des données de la littérature publiée en janvier dans une grande revue d'éducation médicale.
En réponse, ces méthodes semblent améliorer la qualité des apprentissages des étudiants en sciences de la santé par rapport aux méthodes traditionnelles. Cet effet semble maximal avec des groupes de deux à quatre étudiants qui choisissent leur groupe (et donc, leurs collègues).
 

Toward an optimal pedagogy for teamwork
Vers une approche pédagogique optimale pour le travail d'équipe, Mark et al. (2017), Academic Medicine - par Mathieu LORENZO


Le travail d’équipe est reconnu comme permettant de réduire les risques d’erreurs et d’assurer des soins de meilleure qualité. Pourtant, la méthode optimale pour entraîner les étudiants à travailler en équipe est incertaine.
Dans cet article, publié dans une grande revue d’éducation médicale, une équipe de l’université de Denver propose une classification des approches pédagogiques permettant de former au travail en équipe. Cette classification est basée sur deux éléments clés de cet apprentissage : le travail en interdépendance et l’entraînement explicite au travail en équipe. Selon la présence ou non de ces facteurs clés, trois niveaux pédagogiques sont identifiés :
  • Niveau 1 : apprentissage en équipe minimal
  • Niveau 2 : apprentissage en équipe implicite
  • Niveau 3 - apprentissage en équipe explicite
Cette classification permet de réfléchir à la manière d’implémenter un tel apprentissage du travail en équipe dans les formations initiales des professionnels de santé.
 

Improved learning outcomes after flipping a therapeutics module: results of a controlled trial 
L'amélioration des résultats d'apprentissage après avoir introduit la classe inversée dans un module de thérapeutique : résultats d'une étude contrôlée, Lochman et al. (2017), Academic Medicine - par Chloé DELACOUR


Lockman et al. ont réalisé une étude contrôlée afin d’évaluer l’impact d’un changement du mode d’enseignement d’un module de prise en charge de la douleur. En 2015, les étudiants de première année du cursus de doctorat de pharmacie ont participé au module sous sa forme classique, principalement constituée de cours magistraux. L’année d’après, la promotion suivante s’est vue proposer le module sous la forme d’une classe inversée, avec une réduction importante du nombre d’heures de cours magistraux (de 11 heures à deux heures) et la mise en place d’activités de groupe (d’une heure à 11 heures), soit en tout une heure de formation en plus et 341 diapositives de diaporama en moins.
Les deux promotions d’étudiants ont été évaluées de la même manière : une station d’ECOS (examen clinique objectif structuré) avec un patient standardisé, et 37 QCM (questions à choix multiples). L’ECOS devait permettre d’évaluer la performance clinique des étudiants et les QCM les connaissances acquises. Le score moyen à la station d’ECOS a augmenté de plus de 12 points entre la « promotion classique » et la « promotion inversée ». De la même manière, les notes des QCM ont été meilleures dans le groupe ayant bénéficié de la classe inversée.
Même si l’on peut critiquer le fait que l’évaluation ait été faite avec une seule station ECOS et seulement 37 QCM, les résultats de l’étude de Lockmann et al. sont concordants avec ceux d’études réalisées dans le domaine de la médecine et des sciences infirmières. Passer d’un paradigme d’enseignement à un paradigme d’apprentissage est bénéfique pour l’ensemble des étudiants en sciences de la santé qui doivent être préparés à leur future pratique professionnelle. 

Ingénierie de la formation, des compétences, des curriculums et pédagogique

Apprendre par la pratique : une valorisation du contexte dans une formation médicale de durée variable

Learning in practice: a valuation of context in time-variable medical training. Teunissen et al (2018), Academic Medicine - par Chloé DELACOUR

Et si la suite logique d’une formation fondée sur l’apprentissage par compétences était une formation à temps d’apprentissage variable ? C’est à cette réflexion que nous invite Academic Medecine dans son supplément du mois de mars.

Teunissen et al. s’intéressent en particulier à l’adaptation du temps d’apprentissage en stage avec un passage vers un « apprentissage par compétences à rythme variable ». Ils mettent en avant l’impact du contexte clinique auquel les étudiants sont exposés sur les apprentissages. La grande variabilité de l’environnement d’apprentissage et des interactions possibles est à la fois une chance de développer son adaptabilité, mais aussi un risque de curriculum caché à effet négatif.  Or, actuellement, les stages sont organisés de façon très rigide, selon les possibilités (et les demandes) de l’institution, et non selon les besoins des étudiants. Le rythme de développement des compétences varie pourtant d’une personne à l’autre et en fonction des expériences cliniques et de l’accompagnement dont bénéficie l'étudiant. Il est donc logique d’envisager une plus grande flexibilité.

Il n’est évidemment pas question de considérer que ceux qui semblent avoir acquis rapidement les compétences spécifiques d’un stage en repartent immédiatement. Il existe un réel bénéfice pour un apprenant compétent à persister et à tester ses compétences spécifiques dans l’environnement où il les a acquises, afin de développer d’autres compétences, plus transversales, et une pratique réflexive. Il pourrait néanmoins bénéficier d’une rotation différente de son collègue qui a besoin de plus de temps pour maîtriser les mêmes compétences spécifiques.

Accepter cette variabilité de rythme d’apprentissage est un défi pour tous, apprenants, éducateurs et personnels administratifs. Les auteurs nous invitent avant tout à changer de paradigme : ne plus considérer que l’enseignement a pour but de faire acquérir des compétences à titre individuel, mais qu’il sert plutôt à créer des expériences riches de sens, qui assurent le développement d’une « compétence collective » permettant à l’apprenant de trouver sa place dans le système au sein duquel il évolue. 

La formation de demain devra à la fois permettre l’acquisition de compétences (et l'atteinte des objectifs d'apprentissage "standards") et la réelle participation des étudiants compétents au fonctionnement du terrain de stage (et la confrontation des standards acquis à l’Autre). Cela devra passer par des stages de durée variable et aux objectifs variables, tant cliniques que transversaux.  
 

Naissance et mort des curriculums

Birth and death of curricula, Norman (2017), Advances in Health Sciences Education - par Mathieu LORENZO

Quelles sont les conditions qui mènent un établissement formant des professionnels de santé à repenser son curriculum ? Que faire lorsqu’on décide d’un tel changement ? Dans un éditorial publié dans une grande revue anglophone d’éducation médicale, Geoff Norman, de l’Université MacMaster (Canada), s’interroge sur ces questions à travers l’exemple de la refonte du curriculum de sa faculté.
Il discute de la nécessité de baser cette démarche d'ingénierie curriculaire sur les données de la littérature en éducation médicale. Cependant, de nombreuses institutions ne disposent pas de département de pédagogie ou leurs membres n’ont pas la possibilité d’exercer correctement leurs missions. Il en résulte que nombre de décisions concernant les curriculums n’ont pas de fondement scientifique. L'auteur relativise ensuite l’importance de telles démarches au regard des différences considérables entre ce qui est souhaité et ce qui est réellement mis en oeuvre. Il discute enfin des possibilités d'évaluation de l’impact des changements curriculaires sur les performances des étudiants. Ces évaluations sont difficiles à mettre en oeuvre et l’impact semble minime.
Norman invite les responsables institutionnels à bien mûrir la décision de repenser un curriculum au regard du temps et des moyens nécessaires. Si un tel changement est décidé, il est alors crucial que les chercheurs en éducation médicale soient impliqués dans la démarche, dans l’intérêt des étudiants.

Raisonnement clinique

Utiliser des stratégies de raisonnement relationnel pour améliorer le raisonnement clinique
Using relational reasoning strategies to help improve clinical reasoning practice, Dumas et al. (2018), Academic Medicine - par Chloé DELACOUR

La recherche sur le raisonnement clinique est en continuelle ébullition. Dans un article récemment publié dans Academic Medicine, Durning et son équipe nous invitent à considérer une nouvelle perspective : celles des stratégies de raisonnement relationnel. Sous ce terme peu familier se cachent des stratégies de raisonnement connues de tous :

  • l’analogie (identification de similarités)
  • l’anomalie (identification de différences quant à ce qui était attendu)
  • l‘antinomie (identification d’incompatibilités entre l’hypothèse initiale et les données recueillies)
  • l’antithèse (opposition entre deux points de vue totalement divergents).

Si les stratégies de raisonnement relationnel ont été étudiées dans de nombreux domaines des sciences cognitives et des sciences de l’éducation, il existe peu d’études dans le champ de la pédagogie médicale. Or, les expériences empiriques rapportées montrent qu’il est possible de faire des liens entre les différentes théories existantes sur le raisonnement clinique (parmi lesquelles, la théorie du double processus et celle de la reconnaissance de formes) et les stratégies de raisonnement relationnel. Il existerait également des différences d’utilisation des stratégies en fonction du niveau de compétences des cliniciens.

Dumas et al. soutiennent dans cet article que l’utilisation au quotidien et dans l’enseignement de ces stratégies permettrait de réduire les erreurs de raisonnement clinique. Ils soulignent toutefois que seules, elles sont possiblement contre-productives.

Comment utiliser ces stratégies en pratique ? L’article propose l’exemple suivant : lors d’une prise de décision thérapeutique en équipe pour un patient, il pourrait être intéressant de commencer avec la stratégie de l’analogie pour identifier des cas similaires déjà rencontrés, puis de poursuivre avec celle de l’antinomie pour identifier les contre-indications existantes, et de terminer avec celle de l’antithèse pour inviter les membres de l’équipe à verbaliser des avis divergents. L’identification des anomalies serait une stratégie à utiliser en permanence, en parallèle des autres, afin de remettre en question les conclusions posées.

Des recherches s’appuyant sur ce modèle sont nécessaires pour valider les données empiriques et renforcer le modèle proposé.

Interprofessional collaborative reasoning by residents and nurses in internal medicine: Evidence from a simulation study
Le raisonnement collaboratif interprofessionnel par les internes et les infirmiers en médecine interne : résultats d'une étude reposant sur l'usage de la simulation, Blondon et al. (2017), Medical Teacher - par Chloé DELACOUR


Blondon et al. ont réalisé une étude visant à identifier les composantes du raisonnement collaboratif d'une équipe internes-infirmiers prenant en charge un patient simulé en situation d’urgence dans un service de médecine interne.
Le raisonnement collaboratif, décrit par Mason en 1996 est un processus permettant à une équipe de développer un modèle mental commun à propos d'un patient et de sa prise en charge. L’analyse qualitative du verbatim produit par le débriefing des 14 simulations réalisées a permis de mettre en évidence cinq dimensions dans le raisonnement collaboratif employé :
  • Le raisonnement diagnostique
  • La prise en charge du patient
  • Le monitoring du patient
  • La communication
  • Les explications données aux patients.
Les chercheurs ont notamment mis en évidence que le raisonnement collaboratif de l’équipe n'est pas la somme des raisonnements de chaque membre. Bien qu’utilisant des processus de raisonnement différents, infirmiers et internes arrivent à émettre des hypothèses diagnostiques, que les infirmiers ne communiquent pourtant pas clairement, ce qui va influencer la prise en charge du patient par l’interne. Les internes ont quant à eux un bas niveau de conscience globale de la situation, ce qui mène à une surcharge de consignes données aux infirmiers puis à une surcharge cognitive généralisée. Le niveau individuel de connaissances ne semble pas jouer de rôle dans l’efficacité de la prise en charge par l’équipe.
Malgré ces différences, un raisonnement collaboratif a pu émerger dans chacune des situations simulées étudiées.

Supervision en stage

Hypothèse : l'environnement hospitalier entrave l'acquisition par les étudiants de la réflexivité et du professionnalisme
Hypothesis: the hospital learning environment impedes students’ acquisition of reflectivity and medical professionalism, Benbassat (2018), Advances in Health Sciences Education - par Chloé DELACOUR

La formation des étudiants dans la plupart des filières de la santé repose en grande partie sur un apprentissage « au lit du malade ». Le contact direct avec le patient est en effet considéré comme essentiel pour le développement des compétences, en particulier relatives au professionnalisme des étudiants.

La littérature semble nous indiquer que les stages cliniques actuels, majoritairement hospitaliers, ne sont favorables ni au développement du professionnalisme ni au bien-être des étudiants, en particulier en ce qui concerne les étudiants en médecine. Et si les services d’hospitalisation n’étaient pas le bon endroit pour former de futurs professionnels de santé ? Les explications avancées sont que les stages exposent les étudiants à 1) trop de patients, 2) pour lesquels un diagnostic a très souvent déjà été posé, et 3) dans des conditions insuffisamment riches en moments de réflexions individuelles et avec les tuteurs.

Pour Benbassat, ces lieux de stage ne devraient ainsi plus être le "gold standard". L'avenir de la formation semblerait plutôt se situer dans un parcours à stages longs intégrés en ambulatoire, en particulier dans des lieux où les tuteurs ont le temps d’avoir une pratique enseignante « centrée sur l'apprenant ». Des études randomisées sont toutefois nécessaires afin d’évaluer l’impact réel du terrain de stage sur le développement des compétences. En effet, il a déjà été montré que certains éléments, comme l'attrait précoce pour les soins primaires, jouent un rôle sur le développement de capacités telles que la tolérance à l’incertitude.

La réforme des diplômes d’études spécialisées en médecine offre selon nous des opportunités intéressantes de recherche et de réflexion dans ce domaine.

 

(Almost) forgetting to care: an unanticipated source of empathy loss in clerkship
(Presque) oublier de soigner : une source inattendue de perte d'empathie en stage d'externat, Holmes et al. (2017), Medical Education - par Mathieu LORENZO

La perte d’empathie chez les étudiants au cours des études médicales est un fait bien documenté. Il s'agit d'ailleurs d'une source majeure de préoccupation chez les responsables institutionnels. Alors que les recherches actuelles ne permettent pas de comprendre les causes de ce phénomène, une équipe canadienne a réalisé une étude qualitative consistant à interroger les étudiants à propos du curriculum caché.

Il en ressort que la transformation « routinière » de la prise en charge des patients, liée au passage d’un statut d’individu en souffrance à celui d'objet de travail du médecin, est un facteur explicatif important à la perte d'empathie. Cette évolution est concomitante au développement des compétences procédurales des futurs médecins, qui s'accompagne d'une préoccupation technique qui prend le pas sur le fait de "soigner". Un travail d’accompagnement des étudiants pour les inciter à réfléchir sur leur pratique et leur rôle de soignant pourrait être une piste permettant de lutter contre cette perte d’empathie.
 
Fatigue in residency education : understanding the influence of work hours regulations in Europe
La fatigue des internes: comprendre l'influence de la réglementation du temps de travail en Europe, Taryn et al. (2017), Academic Medicine - par Chloé DELACOUR

L’auteure principale de cet article est gynécologue, en formation postdoctorale en simulation à l’université d’Ottawa. Accompagnée d’une professeure canadienne et de deux professeurs néerlandais expérimentés en recherche qualitative, elle a réalisé une intéressante étude en théorisation ancrée sur la fatigue des internes en stage hospitalier. Elle s’est intéressée aux internes étudiant dans des pays européens appliquant des lois de régulation des horaires de travail.
L'objectif était d’explorer les éléments déterminant le vécu de la notion de fatigue par les internes. L'auteure principale est partie de son vécu personnel et de celui de ses co-investigateurs, ainsi que des nombreuses études dont les résultats montrent une stagnation du niveau de fatigue, malgré la mise en place de règles plus ou moins strictes de limitation des heures travaillées.
L'étude a mis en lumière la complexité de la relation des internes à la fatigue en général et à leur propre fatigue en particulier. Trois discours ont émergé : celui sur la sécurité du patient, celui du bien-être et celui de l’efficacité. Si la sécurité du patient est considérée comme primordiale et évoquée comme la raison principale d’une limitation des horaires, les internes critiquent l’impact de la régulation du travail sur la continuité des soins prodigués au patient. Ils ont donc tendance à se voir comme indispensables, et ne semblent pas appréhender l’intérêt d’un travail d’équipe coordonné. La notion de bien-être semble ambiguë pour les internes interrogés, la perte d’autonomie dans la gestion du temps de travail étant en balance avec l’apport de temps personnel, comme si celui-ci était une menace envers la culture professionnelle médicale qui sacralise le sacrifice et les longues heures de travail. Le dernier discours, celui sur l’efficacité, est moins présent dans la littérature antérieure. Il semble le reflet du climat actuel dans les soins qui exige toujours plus avec toujours moins de ressources. La nécessité d’être efficient se place alors en opposition avec celle d’être un soignant à l’écoute des patients et en apprentissage perpétuel, ce qui demande du temps.
La fatigue n’est donc pas seulement un sentiment (psychologique) ou une sensation (physique). Il s'agit d'un construit social complexe qui ne peut être résolu uniquement par des lois.

 

Twelve tips for medical students to make the best use of ward-based learning
Douze astuces pour que les étudiants en médecine tirent le meilleur parti de l'apprentissage en milieu de stage, Bharamgoudar et al. (2017), Medical Teacher - par Mathieu LORENZO


Les stages sont l’endroit idéal pour acquérir les compétences nécessaires à l’exercice des professions de santé. Reshma Bharamgoudar et Aniket Sonsale proposent dans l'une des revues de référence en éducation médicale douze stratégies pour aider les étudiants à tirer profit de leurs stages. 
Les auteurs conseillent notamment d’effectuer des lectures relatives au domaine concerné avant le début du stage. Ce bagage de connaissances va aider l’étudiant à mieux comprendre les prises en charge des patients et peut améliorer la motivation des soignants à assurer sa supervision.
Les auteurs insistent également sur l’utilité d’apprendre à connaître l’équipe soignante et son fonctionnement, en se présentant à chaque soignant et en essayant de se représenter le rôle qu'il joue dans la prise en charge des patients. Cela aura pour effet de permettre une meilleure intégration de l’étudiant à l’équipe en l’aidant à trouver sa place de professionnel de santé en devenir. 
Ce court article est utile pour guider les étudiants en stage en leur donnant un certain nombre de pistes leur permettant de profiter pleinement des opportunités d’apprentissage offertes par ce milieu.

Evaluation des apprentissages

Questions à réponse très courte : fiabilité, discrimination et acceptabilité
Very-short-answer questions: reliability, discrimination and acceptability, Sam et al. (2018), Medical Education - par Mathieu LORENZO

Une question à réponse ouverte très courte (QROTC) est un format de questionnement dans lequel la réponse doit tenir en un à quatre mots. Une équipe européenne a cherché à comparer les qualités docimologiques de ces questions par rapport aux questions à réponse unique (QRU), dans une étude dont les résultats sont publiés ce mois dans la revue Medical Education.

Les auteurs démontrent que les QROTC ont une meilleure validité que les QRU, et qu'elles sont plus discriminantes. Les QRU sont notamment sujets à un important biais d'indicage (les possibilités de réponse sont apparentes). Les auteurs recommandent en conséquence de préférer l’utilisation de QROTC avec correction automatisée aux QRU dans les examens à forts enjeux ou les épreuves classantes.

 

Transforming Medical Assessment: Integrating Uncertainty Into the Evaluation of Clinical Reasoning in Medical Education 
Transformer l'évaluation médicale : intégrer l'incertitude dans l'évaluation du raisonnement clinique en éducation médicale, Cooke et al. (2017), Academic Medicine - par Mathieu LORENZO

Les soignants doivent prendre des décisions de plus en plus complexes dans leur pratique quotidienne. Leur raisonnement clinique est particulièrement mis à l’épreuve dans ces situations. Dans ce contexte, Suzette Cooke et Jean-François Lemay, chercheurs à l’université de Calgary (Canada), proposent de repenser l’évaluation du raisonnement clinique chez les soignants. Il s'agit de favoriser l'évaluation en situation d’incertitude et de faire en sorte de mettre en lumière qu’il y a parfois plusieurs réponses « acceptables » face à un même problème de santé. 

Les auteurs discutent, à partir de ces propositions, l'intérêt d'introduire précocement dans la formation des professionnels de santé des outils comme le test de concordance de script. Plusieurs défis, comme la nécessité de créer un cadre clair du développement du processus de raisonnement clinique subsistent cependant à l’heure actuelle.

 

Enhancing the defensibility of examiners’ marks in high stake OSCES
Améliorer la légitimité des notes attribuées par les examinateurs lors d'ECOS à enjeux élevés, Shulruf et al. (2018), BMC Medical Education - par Chloé DELACOUR

 L’équipe de Boaz Shulruf s’est penchée sur la solitude de l’examinateur face à un étudiant "borderline" lors d’une épreuve d’ECOS. S’appuyant sur sa grande expérience en docimologie, l'auteure a construit un protocole de recherche afin d’évaluer l’intérêt pour les étudiants, les examinateurs et les administrations d’utiliser une méthode mathématique de résolution du dilemme du « Ca passe ou ça casse ? » : l'OBM2 (la version 2 de "l’Objective borderline method").

Partant du constat qu’il est parfois difficile de décider si l’étudiant doit valider ou non un item d’une station d’ECOS, voire toute la station, Shulruf et al. ont créé une épreuve ECOS à destination des étudiants en fin de cursus d’études de médecine en Australie (cette épreuve est associée à une épreuve écrite et à des oraux). Ils ont proposé de remplacer la catégorie de cotation des items "P-" ("borderline pass") par "B", qui dans cette nouvelle notation, signifiait que l’examinateur ne savait pas quoi penser. Au moment de calculer la note, "B" n’était alors plus remplacé par des points, comme l’était le P-, mais par les résultats d'un calcul prenant en compte l’ensemble des autres éléments de la grille de notation, ainsi que la catégorie de l’item coté ("difficile" ou "facile", au vu des notes des autres étudiants) et les capacités de l’étudiant ("agile" ou non, selon l’ensemble de ses résultats).

Une fois tous les éléments mis dans le calculateur, OBM2 a montré une meilleure corrélation des résultats ("échec" ou "succès" à la station de l’ECOS) avec l’ensemble des résultats de l’étudiant, qu’avec une méthode de calcul classique.

Il en a résulté qu'un plus grand nombre d’étudiants a échoué aux stations qu'auparavant... et personne ne s’en est plaint ! Les représentants étudiants, qui avaient émis des réserves avant la réalisation de l’épreuve, ont trouvé la nouvelle méthode de notation et de calcul beaucoup plus claire, et donc, plus juste. Les examinateurs ont trouvé la nouvelle méthode plus simple. L'administration a décidé que la méthode OBM2 devait être généralisée aux évaluations cliniques.

 

Evaluation in undergraduate medical education: conceptualizing and validating a novel questionnaire for assessing the quality of bedside teaching
L'évaluation en prégradué : conceptualisation et validation d'un questionnaire innovant pour évaluer la qualité de l'enseignement au lit du malade, Dreiling et al. (2017), Medical Teacher - par Mathieu LORENZO

L’enseignement « au lit du malade » représente une part essentielle de la formation des professionnels de santé. Pourtant, il est bien souvent difficile, pour les enseignants cliniciens, d’obtenir un feed-back sur la qualité de leur enseignement « au lit du patient » de la part des étudiants.
Dans un article paru en mai 2017 dans une grande revue d’éducation médicale, Katharina Dreiling et son équipe proposent un outil novateur pour répondre à ce manque. Les étudiants sont invités à évaluer une série de 18 propositions portant sur la qualité de l’enseignement « au lit du patient », sur une échelle de Likert à trois modalités : « d’accord », « ni d’accord ni pas d’accord » et « pas d’accord ». Ces propositions s’intéressent à l'environnement d’apprentissage, à la préparation de l'enseignement ainsi qu’à l’enseignement en lui-même. Des exemples d'items sont « L'enseignement est cohérent avec les objectifs d'apprentissage définis en amont », « L'enseignant se comporte respectueusement avec les étudiants », ou encore, « L'enseignant illustre le lien entre les différents signes retrouvés à l'examen clinique ».

Les différents tests effectués par les auteurs montrent un bon niveau de validité et de fidélité de l'instrument. Dans ces conditions, ce questionnaire doit permettre aux enseignants d’améliorer la qualité de leur enseignement, en identifiant leurs points forts et leurs faiblesses. Les auteurs proposent aussi d’utiliser le questionnaire comme outil d'évaluation dans le cadre des avancements de carrière, afin de promouvoir les meilleurs enseignants.

Recherche en éducation médicale

Pourquoi les questions ouvertes figurant dans les questionnaires sont-elles peu à même de soutenir des analyses qualitatives rigoureuses ?
Why Open-Ended Survey Questions Are Unlikely to Support Rigorous Qualitative Insights, LaDonna et al. (2017), Academic Medicine - par Chloé DELACOUR

 
Qui n’a jamais laissé, à la fin d’un questionnaire, l’une ou l’autre question ouverte, avec un espace plus ou moins grand d’expression libre, en vue de "donner la parole" à la personne interrogée ? Investigateurs de l’indicible dans des cases, nous avons tous eu le désir d’aller plus au fond de la pensée de nos dévoués objets de recherche.

LaDonna, Taylor et Lingard publient dans la revue Academic Medicine un court article éclairant les raisons qui doivent précisément nous conduire à ne pas fonder des recherches qualitatives sur des données issues de questions ouvertes (QO). Les auteurs sont ainsi catégoriques : les réponses en texte libre de questionnaires ne peuvent pas fournir des données sincères et crédibles. De surcroît, les techniques d’analyse utilisées sont souvent inappropriées.

Il ne faut pas pour autant renoncer définitivement aux QO, mais leur redonner une juste place. Ces données doivent ainsi permettre de renforcer des données quantitatives, de mettre en évidence des problèmes dans le questionnaire, voire d’inspirer de nouvelles pistes de recherche.

Pour atteindre ces objectifs, le chercheur doit être vigilant à trois éléments :
  • Considérer dès le départ les QO comme un élément auxiliaire de l’étude première et non comme une étude isolée ultérieure.
  • Faire en sorte que la question de recherche et les méthodes d'analyse soient appropriées, dès lors que l’objet d’étude est composé directement des réponses aux QO.
  • Se faire aider d’un chercheur expérimenté en recherche qualitative.

 

Making theory explicit - An analysis of how medical education research(ers) describe how they connect to theory
Rendre la théorie explicite - Une analyse de la façon dont les chercheurs en éducation médicale décrivent leurs liens avec la théorie, Laksow et al. (2017), BMC Medical Education - par Chloé DELACOUR


La définition du cadre conceptuel représente la base de toute recherche. Et pourtant, c’est un élément qui manque souvent d’explicitation dans les travaux de recherche en éducation médicale. Laksow et al. ont réalisé une analyse de publications en éducation médicale afin de définir la façon dont des auteurs reconnus définissent et utilisent leur cadre conceptuel. Ils ont produit une métaphore pour décrire les trois manières d’explorer un thème de recherche : celle de l’exploration d’une île aux trésors.
L’île est le sujet de recherche ; les trésors sont les résultats de la recherche. Le chercheur et son équipe disposent d’une carte, souvent ancienne et peu précise qui définit des contours, des éléments de l’île. Ils peuvent choisir d’aller l’explorer en bateau, et donc d’en approcher certaines zones de la côte, voire d’y mettre pied pour la connaître dans ses moindres détails. Ils peuvent utiliser le phare placé à l’extrémité de l’île, dans une zone qu’ils auraient par exemple déjà visitée en bateau. Ils auront une vue plus dégagée, pourront envisager des chemins pour relier des éléments du paysage. Ils peuvent alternativement prendre un avion pour survoler l’île dont ils connaissent des zones, parfois des chemins, souvent décrits par d’autres aventuriers avant eux. Ils auront une vision d’ensemble, mais perdront les détails.
En sciences « dures », dont les sciences biomédicales, une théorie est un système d’idées expliquant un phénomène, dont l’utilisation permet d’obtenir des résultats précis dans des études empiriques. Au contraire, en éducation médicale, l’utilisation d’une théorie ou d'un cadre conceptuel définit l’objet d’étude en lui-même et représente un parti pris, le choix d’un mode d'exploration, qu’il est essentiel d’expliciter aux lecteurs afin qu'ils puissent se repérer sur la grande carte du Nouveau Monde. 
Alors, en route!